摘要：隨著醫(yī)療改革的不斷深入，住院患者對報銷比例的要求越來越高，加強醫(yī)保管理，達到醫(yī)保、患者、醫(yī)院三方共贏是醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重點和目標。本文詳細介紹了醫(yī)保管理工作的實際探索經(jīng)驗，結果分析表明，有效地實現(xiàn)了醫(yī)保管理機構、醫(yī)保定點醫(yī)療機構、住院患者三方共贏的效果，可為其它醫(yī)療機構參考。

關鍵詞：醫(yī)保；醫(yī)院；患者；管理；三方共贏

醫(yī)療保險制度是職工和居民享受基本醫(yī)療的有力保障，作為醫(yī)保管理機構、參保人、醫(yī)療機構三方利益交匯點的醫(yī)院，如何搞好醫(yī)保管理工作就成了醫(yī)院管理的重中之重。筆者所在醫(yī)院作為重慶西部地區(qū)唯一的三甲醫(yī)院，積極采用精細化管理措施，使得住院醫(yī)保患者報銷比例明顯提高、次均費用得到有效控制，基本實現(xiàn)醫(yī)保管理機構、定點醫(yī)院、參保人三方共贏的局面。

1 建立了完善、有效的醫(yī)保管理組織

建立了院長任組長，主管醫(yī)療的副院長任副組長，醫(yī)務科、醫(yī)保辦、藥劑科、信息科、護理部、設備科、臨床科室主任、護士長等為成員的組織機構。重大事件由院長直接管理，其它事件由分管院長負責，醫(yī)保辦負責具體事務落實，臨床科室指定一名兼職醫(yī)保員參與醫(yī)保管理工作，其它科室協(xié)作。

2 加強醫(yī)保政策宣傳學習

2.1向患者及家屬宣傳醫(yī)保政策 醫(yī)保辦工作人員認真學習消化醫(yī)保相關政策，將醫(yī)保政策制成各種宣傳資料，對住院醫(yī)?；颊呒凹覍龠M行醫(yī)保政策宣傳和講解。對前來咨詢醫(yī)保政策的患者及家屬，耐心細致地講解醫(yī)保政策和規(guī)定，引導他們自覺遵守各項規(guī)定，盡量減少和消除他們對醫(yī)保政策的誤解和抵觸情緒。

2.2對醫(yī)療人員進行醫(yī)保政策指導 利用信息系統(tǒng)隨時關注臨床醫(yī)技人員的診療行為，并有針對性地進行醫(yī)保相關政策的宣傳指導。

2.3全院集中培訓醫(yī)保政策 醫(yī)保辦每年組織3次以上的全院相關人員集中培訓，并針對重要問題出題考試，強化他們對醫(yī)保政策的理解和掌握。同時根據(jù)科室出現(xiàn)的問題，深入科室督促、指導、解惑釋疑。

3 建立科學、全面的醫(yī)保質量標準化管理體系

3.1簽訂責任書 以醫(yī)保協(xié)議為依據(jù)，結合各臨床科室具體情況及科室學科建設的發(fā)展，制定科學、合理的考核指標，并與科室主任簽訂責任書，以規(guī)范臨床醫(yī)師的醫(yī)療服務行為及提高醫(yī)療質量、保障患者。

3.2動態(tài)監(jiān)控 醫(yī)保辦工作人員分別對臨床科室是否貫徹落實了\"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費\"的原則，實行網(wǎng)上動態(tài)監(jiān)管。

3.3信息反饋及缺陷整改 對臨床科室出現(xiàn)的問題，醫(yī)保辦工作人員及時與科室主任或護士長聯(lián)系，指出科室出現(xiàn)的具體問題，并由科主任或護士長簽字確認，協(xié)商改進辦法，并限期整改。

3.4周報制度 針對科室出現(xiàn)的問題，一般情況每2w報醫(yī)務部主任及分管院長，并在院周會上面對全院中層干部公布各科情況，起到了鼓勵先進、督促后進的作用。

3.5多科室聯(lián)動病歷點評制度 針對個別醫(yī)師不按協(xié)議規(guī)定用藥或診療的行為，由分管院長組織，藥劑科、財務科、醫(yī)務部、醫(yī)保辦、涉及科室主任參與進行病歷討論，做出處理意見。對多次違反醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)師，不僅要給予經(jīng)濟處罰，還要暫停處方權并在全院通報。

3.6嚴格藥品異動管理 組建了抗菌藥物臨床應用管理工作組，出臺了《合理用藥管理實施細則》、《抗菌藥物分級管理制度》、《抗菌藥物不合理使用處罰暫行規(guī)定（試行）》、《抗菌藥物臨床管理辦法》、《抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》、《醫(yī)囑和處方點評程序和流程》、《抗菌藥物合理應用責任書》。引進目前全國領先的臨床安全合理用藥決策支持系統(tǒng)軟件，輕松規(guī)范臨床合理用藥。針對臨床科室藥品異動情況，及時與藥劑科聯(lián)系，并報告院長。藥劑科對使用排名前10位的藥品進行調控，對銷售量大的藥品生產(chǎn)廠家（供貨商）給予黃牌警告；對超適應癥用藥（包括輔助性藥品），且患者投訴多的藥品，采取\"休克法\"，停止采購計劃。由醫(yī)務部組織對藥品使用超常的醫(yī)生，根據(jù)合理用藥質詢制度進行質詢。獎懲制度遵循弱化經(jīng)濟處罰，強化行政處罰的原則。對個別違反管理制度的醫(yī)生實行個別談話，院內公示、直至暫停處方權。

3.7采取有力措施，減少醫(yī)師出錯機會 為減少醫(yī)生在診療過程中出錯機會，醫(yī)保辦根據(jù)醫(yī)保協(xié)議撰寫了\"門診特病注意事項\"、\"醫(yī)保政策臨床醫(yī)師工作手冊\"、整理了\"限制性藥品目錄\"，紙質版發(fā)放給各臨床醫(yī)師，電子版放在醫(yī)院相關網(wǎng)絡內，以便醫(yī)師們隨時查閱，門診特病患者用醫(yī)保卡或身份證掛號，通過網(wǎng)絡提醒醫(yī)生患者就診信息，醫(yī)師針對患者特病類型規(guī)范診療及用藥。

3.8不定期下科室督查 醫(yī)保辦工作人員不定期下科室督查臨床科室執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議情況。通過督查，防止科室有變通、分解或串換目錄的現(xiàn)象發(fā)生。

3.9嚴格患者身份核定及知情同意 患者入院后醫(yī)保辦即要求其復印身份證、醫(yī)?？ń豢剖冶４?，并要求醫(yī)生、主管護士確認患者身份并簽字，防止了冒名頂替住院事件的發(fā)生；根據(jù)患者情況，確需使用自費藥品、檢查及醫(yī)用耗材的也必須征得患者或家屬同意并簽字確認，既減少了患者的經(jīng)濟負擔，又減少了醫(yī)患糾紛案件的發(fā)生。

3.10醫(yī)?？己酥笜藞?zhí)行情況月報制 醫(yī)保辦每月初將臨床各科室完成醫(yī)?？己酥笜饲闆r進行分析，將各科室指標完成情況及醫(yī)保辦分析報告交醫(yī)務部主任、分管院長、院長，分管院長或醫(yī)務部主任在科主任會上宣布，同時在醫(yī)院簡報上公布，起到了鼓勵先進，督促后進的作用。做得差的科室常常會主動給醫(yī)保辦聯(lián)系，商討改進辦法。

3.11積極主動與醫(yī)保管理部門協(xié)調溝通 針對臨床醫(yī)療服務中的具體情況及在執(zhí)行醫(yī)保政策過程中的實際案例，提出完善和改進醫(yī)保工作的合理化建議，與醫(yī)保管理部門積極溝通協(xié)調，爭取醫(yī)保管理部門的支持。

4 指標對照及效果評價

作為渝西片區(qū)唯一的一家三甲醫(yī)院，2012年積極采用以上精細化管理措施，使醫(yī)院醫(yī)保各項指標完成較好，醫(yī)保報銷比例明顯提高，次均醫(yī)療費用得到有效控制，全自費指標降到一個較低的比例，現(xiàn)將2011年與2012年相關指標對照如下。

4.1報銷比例明顯提升 參保人員的報銷比例從2011年的50.41%上升68.62%，上升了18.21個百分點。其中患者周某達到了最高報銷比例：91.94%，切實減輕了患者負擔。

4.2次均費用增長速度放緩 2012年較2011年只上升了2.6%，與往年平均增長5%的速度相比較，增速有明顯下降。

4.3平均住院床日明顯下降 2012年平均住院床日10.25d，較2011年的11.7d，減少1.45床日。按年住院患者3.4萬人次計算，床位費以每日35元計算，患者共減少床位費支付640900元，醫(yī)?；鹕僦Ц洞参毁M97 6140元。

4.4住院患者全自費負擔費用明顯降低 全自費指標從2011年的20.8%下降到2012年的6.65%，下降了14.15個百分點。

4.5住院患者抗菌藥物使用情況得到有效控制 2012年醫(yī)院抗菌藥物藥占比13.75%，急診抗菌藥物使用率﹤30%。

5 總結

醫(yī)院對醫(yī)保住院患者管理，由于組織領導堅強、宣傳到位、措施得力、獎懲逗硬，取得較好的成效。實現(xiàn)了醫(yī)療保險基金節(jié)約，住院患者實際報銷比例得以提升，患者對醫(yī)院的滿意度大大提高，真正達到了醫(yī)保管理機構、醫(yī)保定點醫(yī)療機構、住院患者三方共贏的效果。

參考文獻：

[1]宋海洋. 醫(yī)保辦公室在醫(yī)療保險政策及管理中的作用[J]. 勞動保障世界， 2009， （7）； 93-94.

[2]禹強. 醫(yī)?；颊咦≡嘿M用及其影響因素分析[J]. 中國醫(yī)院管理雜志，2008，03：21-23.

[3]吳水珍，曹增坪， 錢永平. 構建和諧醫(yī)患關系提升醫(yī)院品牌競爭力[J].中國醫(yī)院管理雜志， 29（9）：54.編輯/哈濤