摘要：目的 探討陰道三維超聲對宮角妊娠的診斷價值及早期宮角妊娠的處理方法。方法 對本院2012年11月～2013年7月陰道三維超聲診斷為宮角妊娠的48例患者的超聲及臨床資料進(jìn)行回顧性分析。陰道二維超聲和三維超聲聯(lián)合掃查，觀察妊娠囊位于子宮的位置，判定妊娠囊與蛻膜化子宮內(nèi)膜的關(guān)系及妊娠囊與外周肌層的關(guān)系；明確診斷后，采用宮腔鏡檢查確診。結(jié)果 58例患者中，經(jīng)宮腔鏡或手術(shù)標(biāo)本病理證實為宮角妊娠53例，正常宮腔妊娠3例，輸卵管間質(zhì)部妊娠3例，陰道三維超聲正確診斷率為 89.7%（ 52/58）。結(jié)論 經(jīng)陰道三維超聲對宮角妊娠有較高的診斷價值，是一種無創(chuàng)、省時、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)的檢查方法。

關(guān)鍵詞：宮角妊娠；三維超聲；宮腔鏡

隨著計算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展，陰道三維超聲成像（three-dimensional ultrasono-graphy）取得長足進(jìn)步，已經(jīng)進(jìn)入臨床應(yīng)用階段。相比二維超聲，三維圖像更清晰直觀、立體感強(qiáng)，空間關(guān)系明確，可直觀地判斷宮腔形態(tài)及孕囊著床部位，為臨床提供更多診斷信息。宮角妊娠是一種特殊部位的妊娠，是指孕囊種植在子宮角部，胚胎在宮腔角發(fā)育生成，中晚期容易導(dǎo)致子宮破裂，引起腹腔內(nèi)大出血，嚴(yán)重者威脅患者生命[1]，因此早期宮角妊娠的正確診斷及處理非常重要。本文主要分析陰道三維超聲對早期宮角妊娠的診斷價值及宮角妊娠的處理方法。

1資料與方法

1.1一般資料 于2012年11月～2013年7月就診我院的58例患者，均經(jīng)三維超聲診斷為宮角妊娠，年齡19～38歲，平均29.6歲，停經(jīng)36～61d，表現(xiàn)為陰道出血或下腹隱痛的47例，無異常表現(xiàn)者11例。所有患者均進(jìn)行尿或血β-HCG和宮腔鏡檢查，手術(shù)切除的組織均送病理檢查。

1.2方法 使采用超聲診斷儀器（型號voluson730）進(jìn)行檢查，探頭為陰道探頭，頻率為5～7.5 MHz?；颊吲趴瞻螂祝“螂捉厥?，探頭頭端涂以耦合劑并套上消毒避孕套，探頭緩慢放入陰道內(nèi)，將探頭緊貼陰道穹窿，先常規(guī)經(jīng)陰道二維超聲檢查，觀察子宮的大小、形態(tài)、輪廓是否對稱、宮角處是否向外隆起，孕囊及包塊位置、大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及與內(nèi)膜的關(guān)系，孕囊及包塊周邊是否有子宮肌層的包繞，包繞肌層的厚度，盆、腹腔內(nèi)有無積液，然后進(jìn)行三維圖像的采集，重點觀察病灶與宮腔和內(nèi)膜的關(guān)系及其外周肌層組織的包繞情況。

1.3宮腔鏡檢查 使采用奧林巴斯牌宮腔鏡進(jìn)行檢查，膨?qū)m液為5%葡萄糖，膨?qū)m壓力為15 kPa，置入宮腔鏡，觀察宮頸、宮腔及宮角形態(tài)、雙側(cè)輸卵管開口，觀察有無妊娠物及腫塊等。

2結(jié)果

根根據(jù)是否有妊娠史將58例患者分為A、B兩組，A組為初次妊娠，B組為有妊娠史，其中26例患者有人流史，其余為剖宮產(chǎn)和順產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦，其中有節(jié)育器者6例，兩組患者的一般資料見表1。宮角部妊娠的超聲特征： 子宮增大或不對稱增大，形態(tài)不規(guī)整，一側(cè)宮角部偏大或明顯凸出，可見突起包塊（ 妊娠囊或妊囊樣不均質(zhì)包塊） ，內(nèi)膜回聲增厚，蛻膜化的子宮內(nèi)膜向?qū)m底部及一側(cè)宮角部延伸，包裹妊娠囊或妊囊樣不均質(zhì)包塊，其外上方見完整的肌壁層。根據(jù)聲像圖特征將包塊分為兩種類型： 孕囊型，宮角處見完整的孕囊，其內(nèi)可見卵黃囊或胚芽或心管搏動，本組此型22例。團(tuán)塊型，呈圓形較厚的稍高或等回聲團(tuán)，內(nèi)有小的無回聲區(qū)，部分呈形態(tài)不規(guī)則的實性或混合性團(tuán)塊回聲，本組此型30例。所有患者的尿或血β-HCG均為陽性，經(jīng)過宮腔鏡檢查或手術(shù)病理證實（見表2），58例患者中宮角妊娠52例，正常宮腔妊娠3例，輸卵管間質(zhì)部妊娠3例，三維超聲對宮角妊娠的正確診斷率很高（89.7%）。所有患者均無生育要求，52例宮角妊娠中48例患者行宮腔鏡下宮角切開取胚+縫合術(shù)，另外4例與3例輸卵管間質(zhì)部妊娠患者行腹腔鏡下宮角切除+患側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，正常宮腔內(nèi)妊娠的3例患者行宮腔鏡下取胚術(shù)。

3討論

宮角妊娠是受精卵種植在子宮與輸卵管交界的子宮角部，是異位妊娠的一種特殊類型，占異位妊娠的1.2%[2]。由于胚囊周圍血管豐富，一旦破裂，可引起暈厥、失血性休克等[1]，所以早發(fā)現(xiàn)、早治療、避免并發(fā)癥尤為重要。近近些年來，宮角妊娠的發(fā)生呈上升趨勢，發(fā)病機(jī)制仍不清楚，分析其主要原因可是人工流產(chǎn)、清宮等宮腔操作引起的子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、輸卵管炎等發(fā)生率增加；另外子宮肌瘤壓迫宮腔或?qū)m內(nèi)節(jié)育器等也可使受精卵運(yùn)行受阻，導(dǎo)致子宮角部妊娠[3]。

宮角妊娠的癥狀復(fù)雜，表現(xiàn)不一，包括早期流產(chǎn)、胚胎停育、中晚期破裂、部分出現(xiàn)胎盤植入、產(chǎn)后胎盤滯留等，而且孕早期的超聲圖像和輸卵管間質(zhì)部妊娠相似，所以較易誤診。目前尚沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Jansen等[4]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：腹痛伴有子宮不對稱性增大，續(xù)以流產(chǎn)或破裂，直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴(kuò)大，伴有圓韌帶外側(cè)移位，胎盤滯留在子宮角部，符合上述一項者可考慮為宮角妊娠。宮腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：雙輸卵管口不對稱，患側(cè)輸卵管口位置明顯抬高或擴(kuò)大，被孕囊占據(jù)，呈暗棕色、粗糙的組織，且與周圍內(nèi)膜界限清楚。本組病例通過應(yīng)用超聲檢查技術(shù)仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)宮角部妊娠有其特定的聲像圖特點[6，7]： ①宮角部發(fā)現(xiàn)妊娠囊或妊囊樣不均質(zhì)包塊，蛻膜化的子宮內(nèi)膜在向?qū)m底及一側(cè)宮角部延伸時，可將妊娠囊或妊囊樣不均質(zhì)包塊包裹；②妊娠囊或妊囊樣包塊周圍尤其外上方有較厚的肌層被覆。之所以出現(xiàn)上述特征，是由于宮角部的組織學(xué)特征決定的，孕卵種植在子宮與輸卵管口交界處的宮腔內(nèi)，隨妊娠進(jìn)展其孕囊可在宮角處擴(kuò)展，亦可向?qū)m角的兩個通道擴(kuò)展，向?qū)m腔內(nèi)擴(kuò)展者，在超聲動態(tài)觀察下，可見增大的孕囊逐漸移向?qū)m腔，占據(jù)整個宮腔，但胎盤仍附著于宮角，由于宮角處肌層較薄，部分病例因滋養(yǎng)層發(fā)育不良，早期容易流產(chǎn)；向?qū)m角及其外側(cè)擴(kuò)展者，使宮角膨脹外突，導(dǎo)致宮角破裂。隨著超聲診斷技術(shù)的提高，尤其是經(jīng)陰道超聲的應(yīng)用，超聲對宮角妊娠的診斷率明顯提高，為臨床早期治療贏得了寶貴的時間。由圖1可以看到，孕囊于宮角部位，并與子宮內(nèi)膜線連續(xù)，而且其周圍見完整的肌壁層（圖1）。而輸卵管間質(zhì)部妊娠的超聲圖像：子宮不對稱增大，病灶側(cè)宮底部可膨隆、外突，外周圍繞肌層不完整或消失，子宮冠狀切面上可見病灶與宮腔不相連，兩者之間可見肌壁組織回聲，這是兩者的鑒別要點。

圖1 左側(cè)宮角妊娠

宮角妊娠是特殊部位的妊娠，隨妊娠進(jìn)展，著床于宮角處的孕囊可向?qū)m角外側(cè)發(fā)展游走向輸卵管，也可逐漸移向?qū)m腔。宮角妊娠與間質(zhì)部妊娠都有很高的病死率[8，9]，但在臨床治療及預(yù)后方面截然不同，因此二者早期的鑒別診斷對臨床工作有著重要的指導(dǎo)意義。宮角妊娠的治療依據(jù)患者年齡、胚胎存亡、有無破裂及生育要求進(jìn)行個體化治療。受精卵種植于宮角后，絨毛向?qū)m腔方向發(fā)展，胚胎漸向?qū)m腔內(nèi)發(fā)育且正常者可以繼續(xù)妊娠。對有生育要求的宮角妊娠患者，如無早期流產(chǎn)，須用超聲動態(tài)觀察胚囊的發(fā)展。由于宮角部肌層血流供應(yīng)不良，發(fā)生宮角部妊娠是子宮蛻膜基底層部分或完全缺如、發(fā)育不良，致使絨毛侵入肌層，容易發(fā)生胎盤植入。梁裕杰[10]報道1例宮角部妊娠至28w時因胎盤植入導(dǎo)致子宮破裂而威脅患者生命，因此繼續(xù)妊娠者要進(jìn)行密切監(jiān)測。無生育要求者可行超聲監(jiān)測下宮腔鏡刮宮術(shù)或?qū)m腔鏡下患側(cè)宮角切除術(shù)，對于處理比較困難的患者可行腹腔鏡下宮角切除。輸卵管間質(zhì)部妊娠一旦確診即應(yīng)手術(shù)切除患者輸卵管，以防發(fā)生破裂威脅患者生命。

由于孕囊植入部位與宮腔較近，早期診斷困難，常誤診為宮腔內(nèi)妊娠。陰道三維超聲可以在子宮冠狀切面上清晰顯示宮腔內(nèi)膜及宮底的形態(tài)、病灶外周肌層回聲改變，直接反映病灶部位和宮腔的關(guān)系，為宮角妊娠提供直觀、可靠的診斷依據(jù)。三維超聲可同時顯示子宮三個相互垂直的切面。獲得常規(guī)二維超聲不能獲得的冠狀面圖像，清楚地顯示子宮腔；還可通過移動X、Y、Z 軸多角度、多層次地觀察宮腔和宮旁病變。與常規(guī)二維超聲相比，三維超聲所獲得的三維圖像更清晰、直觀、立體感強(qiáng)， 空間關(guān)系明確，通過三維成像后顯示的子宮冠狀切面可直接觀察宮腔的全貌、宮底的形態(tài)、輸卵管間質(zhì)部與宮腔的關(guān)系，以及宮角和輸卵管間質(zhì)部的關(guān)系，直觀的判斷孕囊著床部位。相比宮腔鏡來說，陰道三維超聲是一種無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、省時的檢查方法，而且具有良好的可重復(fù)性和準(zhǔn)確性[11]，是宮角妊娠的一種首選檢查手段。

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編輯/申磊