摘要：目的 研究結核性膿胸伴支氣管胸膜瘺（Tuberculous empyema combine bronchopleural fistula，TEBF）的外科治療情況。方法 自2010年2月～2013年2月，共計104例患者在我院治療并被確診為TEBF。之后在胸腔行閉式引流，65例患者實施胸膜纖維板的剝脫術和瘺修補術。行肺切除手術后行胸廓成形術計26例。實施全肺切除術3例。3例僅在胸腔實施閉式引流。結果 79例患者經手術治療一次治愈；15例分期治愈；復發(fā)7例，其他3例則因無法耐受手術行永久閉式引流治療。結論 外科手術可作為治療TEBF唯一性有效方案，但需依據病情和身體狀況挑選合適手術方式。

關鍵詞：結核性膿胸；支氣管胸膜瘺；外科治療

伴隨近年來結核病在全球有著不斷增加的發(fā)病率，TEBF和肺結核等疾患者者亦均有增加趨勢[1]。此類疾病在治療過程比較棘手，部分患者有較高感染癥狀。鑒于此，本文通過分析對我院患者實施治療的方法，得到一些經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 自2010年2月～2013年2月，共計104例患者在我院治療并被確診[2]為TEBF。男60例，女44例。年齡8～76歲。其中單純TEBF 49例，TEBF伴肺結核46例，肺結核疾病行肺切除手術后TEBF 9例。病變在左側66例；右側38例。全膿胸39例；局限型膿胸65例。另有胸壁竇道計19例?；颊卟∈泛磸涂人院涂赛S膿痰，以及間斷胸悶和胸痛癥狀，病史較長。診斷方式為X線和CT，以及細菌學和病理學方案。

1.2 方法 患者在確診后在胸腔行閉式引流。以三聯以上的敏感抗結核型藥物行規(guī)則型抗結核療法。抗炎并強化營養(yǎng)支持，糾正酸堿和水電解質的平衡。多次對患者痰液和胸腔膿液進行細菌培養(yǎng)和藥敏實驗。依據實驗結果調整治療手段。全身治療方案配合下，患者膿腔的引流量減少至每日約50ml時，擇期行手術療法。

1.3 手術療法 因3例患者狀況較差且年齡較大，致使肺功能無法耐受手術，經肋床僅在胸腔實施閉式引流。65例患者實施胸膜纖維板的剝脫術和瘺修補術。其中22例肺內未病變單純膿胸實施全纖維板的剝脫術和瘺修補術，無法耐受者實施保留壁層纖維板剝脫和瘺修補術共計26例。胸膜纖維板的剝脫手術之后由于遺留殘腔而實施胸廓成形術者17例。因肺復張差，肺結核疾病行肺切除手術后行胸廓成形術計26例，含一期行病灶清除術亦或局部胸膜纖維板的剝脫術之后完全引流，在二期另實施胸廓成形術5例；實施胸壁肌瓣填充以及胸廓成形術計14例；對肺切除術之后支氣管的殘端瘺導致余肺發(fā)生病變及惡化者實施余肺切除術計7例。TEBF且同側損毀肺，并發(fā)生大咯血者實施全肺切除術3例。合并竇道者實施竇道切除術，全部患者規(guī)則抗結合時間為術前3～6w，術后則為1年。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析。計量數據比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術治療后療效 由結果可知，79例患者經手術治療一次治愈；15例分期治愈；復發(fā)7例，其中5例經再次手術被治愈，另2例三次手術后被治愈。其他3例則因無法耐受手術行永久閉式引流治療。術后26h 1例患者有呼吸衰竭癥狀，由氣管插管和纖支鏡吸痰以及呼吸機等綜合療法后治愈；術后6例有遷延型肺漏氣；3例經閉式引流治愈，另3例敞開換藥治愈。術后切口發(fā)生愈合不良者2例，敞開換藥治愈。提示手術治療療效好，具有重要意義。見表1。

2.2 手術治療前以及術后24h患者VAS評分對比 由結果可知，術后24h患者VAS評分為3.24±0.8，顯著低于手術之前5.19±2.2，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示手術治療對于TEBF而言，可以明顯緩解患者疼痛癥狀，具有積極意義。見表2。

3 討論

TEBF患者通常伴有高熱，咳嗽以及咳膿痰或者血痰等癥狀[3]。肺中病灶往往反復播散，閉式引流為主要治療手段。在診斷后即應盡早實施該方案，以排盡膿液，緩解中毒癥狀，避免結核發(fā)生病變播散，緩解心肺壓迫之癥狀，促使肺盡快復張，還可給必要根治性術式創(chuàng)造條件。少數患者因年齡因素以及體質情況等無法耐受手術時實施閉式引流則可盡快緩解其中毒癥狀，阻止疾病發(fā)展，該法還可用作永久型治療。因肺內可逆型病變伴隨BF擬實施胸廓成形術者，可先引流以緩解患者癥狀，之后實施病灶清除和瘺修補術，以及纖維板的剝脫術，之后充分引流[4]。閉式引流既可清潔膿腔，又控制感染，還可緩解胸內壓力。纖維板的剝脫術可作慢性膿胸的先行術式。若肺內沒有病變且合并BF者，需盡早實施全胸膜剝脫外加瘺修補術，重建患者胸膜腔。若因各類因素無法實施胸膜纖維板的剝脫術，或經手術仍然可能遺留殘腔的患者，則需實施保留壁層下纖維板的剝脫術以及瘺修補術。胸廓成形術長期以來用于治療結核型膿胸，但因損傷比較大，且通常需分期手術，患者無法接受。但對于TEBF者，該術式仍無法替代。而胸膜下肺切除術對于TEBF患者可切除病變，不過手術創(chuàng)傷較大，且出血多，手術后并發(fā)癥有較高發(fā)生率，遺留殘腔需進一步進行胸改和帶蒂肌瓣亦或是網膜移植術。本文通過對我院患者實施相應治療方法，結果發(fā)現，79例患者經手術治療一次治愈；15例分期治愈；復發(fā)7例，其他3例則因無法耐受手術行永久閉式引流治療。治愈率達到90.4%。提示手術治療療效好。術后24h患者VAS評分為3.24±0.8，顯著低于手術之前5.19±2.2。提示手術治療對于TEBF而言，可以明顯緩解患者疼痛癥狀，效果良好。與許軍利等人[5]報道一致。這可能與手術過程完美實施以及術式方案正確選擇有關。

綜上所述，外科手術可作為治療TEBF唯一性有效方案，但需依據病情和身體狀況挑選合適手術方式。

參考文獻：

[1]金明華，王偉，王傳慶，等.電視胸腔鏡膿胸廓清術治療結核性膿胸[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（6）：524-526.

[2]方勇，李紅，姚嵐，等.胸腔肋間閉式引流治療慢性結核性膿胸的療效觀察[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（16）：4941-4943.

[3]王光華.胸腔留置引流聯合藥物沖洗治療膿胸的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2012（34）：575-577.

[4]毛楚軍.結核性膿胸胸膜厚度對治療方法選擇的影響[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2012（14）：12-13. [5]許軍利. 276例結核性包裹性胸腔積液及膿胸外科治療分析[J].醫(yī)學信息，2011，24（1）： 69-70.編輯/許言