即刻種植被稱為21世紀(jì)口腔種植的發(fā)展方向。Lazzara[1] 在1989年拔除患牙的同時(shí)，將種植體即刻植入新鮮的拔牙窩，此項(xiàng)技術(shù)具有縮短義齒修復(fù)時(shí)間、減少手術(shù)次數(shù)、防止牙槽骨廢用性萎縮等優(yōu)點(diǎn)[2]。近年來，即刻種植成為口腔種植學(xué)的熱點(diǎn)和未來的發(fā)展方向。本文對(duì)國(guó)內(nèi)即刻種植領(lǐng)域?qū)嶒?yàn)與臨床研究的概況和進(jìn)展進(jìn)行了文獻(xiàn)學(xué)調(diào)查并予以綜述，以期為即刻種植技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用提供有益的信息支持。

1即刻種植的實(shí)驗(yàn)研究

即刻種植修復(fù)是目前臨床種植牙的發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)研究動(dòng)物的選擇和骨缺損大小的制備、直接作用于骨的介導(dǎo)受體等的實(shí)驗(yàn)研究可為即刻種植的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

王磊等[3]將動(dòng)物模型分為原位種植動(dòng)物模型和異位種植動(dòng)物模型。原位種植動(dòng)物模型，指在動(dòng)物口腔內(nèi)牙槽嵴上植入種植體；異位種植動(dòng)物模型，指在頜骨下緣、股骨、脛骨、顱骨等非口腔內(nèi)植入種植體。在選擇動(dòng)物的種屬、部位和骨缺損的大小，各方觀點(diǎn)不一。一般認(rèn)為使用大型動(dòng)物建立的原位模型，近似人類口腔情況，實(shí)驗(yàn)結(jié)果更可信，但手術(shù)操作復(fù)雜，費(fèi)用較高。隨著研究的深入，應(yīng)進(jìn)一步探討建立更符合種植外科領(lǐng)域?qū)嶋H需要的動(dòng)物模型。

在即刻種植時(shí)對(duì)患牙拔除過程中，拔牙窩骨壁的完整性及抑制牙槽嵴骨細(xì)胞的吸收是保證種植區(qū)骨量和骨質(zhì)的重要因素。朱保玉等[4]通過對(duì)實(shí)驗(yàn)犬骨樣本的研究，認(rèn)為葛根素應(yīng)用于即刻種植的拔牙窩后，對(duì)保存牙槽嵴骨細(xì)胞及抑制牙槽嵴吸收具備較好的臨床推廣價(jià)值。而將Micro-CT掃描技術(shù)、數(shù)字圖像處理技術(shù)及ABA專用骨骼分析軟件結(jié)合，可為口腔種植體周骨組織形態(tài)計(jì)量法提供更精確、立體、快速且無損測(cè)量骨微結(jié)構(gòu)和評(píng)價(jià)骨質(zhì)量的方法。吳群等[5]利用膜引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)（mGBR），將種植體種植于犬下頜新鮮拔牙創(chuàng)，通過對(duì)骨-種植體界面的觀察，證實(shí)了mGBR 技術(shù)的骨再生促進(jìn)作用，可提高即刻種植成功率。柳宏志等[6]應(yīng)用12只健康犬進(jìn)行濃縮生長(zhǎng)因子（concentrate growth factors， CGF）聯(lián)合骨代用品（羥基磷灰石生物陶瓷）與單純應(yīng)用后者的對(duì)比研究。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組在更早的時(shí)間內(nèi)達(dá)到了骨結(jié)合與骨缺損區(qū)的愈合，且實(shí)驗(yàn)組BCR值也高于對(duì)照組。表明CGF具有促進(jìn)新骨形成和種植體骨結(jié)合的能力，并縮短了這一過程所需的時(shí)間。張磊等[7]應(yīng)用富血小板血漿（PRP）復(fù)合珊瑚羥基磷灰石（CHA）修復(fù)即刻種植時(shí)種植體周圍骨缺損效果的實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)其可促進(jìn)即刻種植時(shí)種植體周圍的骨生成，提高骨結(jié)合率。

鄭軍等[8]在評(píng)價(jià)異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（ADM） 修復(fù)犬即刻種植軟組織創(chuàng)面的效果的研究中，證實(shí)取材廣泛的ADM具有良好的即刻種植創(chuàng)面封閉作用，且能增加軟組織量，修復(fù)美學(xué)效果好； 種植體周圍軟組織能形成類似天然牙的結(jié)合上皮。

為解決影響種植體與骨組織之間骨性愈合的種植體周圍骨組織的間隙問題，朱洪光等[9]應(yīng)用動(dòng)物犬比較β-磷酸三鈣（β-Tricalcium phosphate，β-TCP）、珊瑚轉(zhuǎn)化型羥基磷灰石生物陶瓷（coral - hydroxyapatite， CHA）兩種人工骨材料在引導(dǎo)骨再生中成骨質(zhì)量的差別， 證實(shí)兩者都具有良好的骨引導(dǎo)作用，可用于種植體周骨缺損的修復(fù)，為臨床應(yīng)用提供了指導(dǎo)。

對(duì)種植體植入后的即刻或早期載荷修復(fù)一直是近年來種植修復(fù)學(xué)研究的熱點(diǎn)問題。吳丹等[10]應(yīng)用Beagle犬研究即刻載荷條件下即刻種植體的種植體骨結(jié)合界面形成的狀況，通過較為精確地控制種植體的載荷大小、載荷頻率和載荷時(shí)間對(duì)的即刻種植體進(jìn)行加載，發(fā)現(xiàn)即刻垂直載荷并不阻礙即刻種植體骨性結(jié)合界面形成過程，且早期可能有一定的促進(jìn)作用。

對(duì)于中重度的牙周炎患者，由于其牙槽骨的重度吸收和感染炎癥的高風(fēng)險(xiǎn)性，是否能運(yùn)用種植修復(fù)存在許多爭(zhēng)議。汪文君等[11]在動(dòng)物模型上成功模擬了牙周病，觀察到Beagle 犬下前牙的牙周炎與人類前牙的牙周炎癥狀極為相似，且可誘導(dǎo)種植體周圍炎的自然發(fā)生，影響即刻種植體早期負(fù)荷的初期穩(wěn)定性，為臨床牙周炎患者的即刻種植研究提供了一定幫助。

2即刻種植的臨床研究

2.1即刻種植的適應(yīng)證和禁忌證 方誠(chéng)等[12]指出，要想即刻種植獲得成功，適應(yīng)證的選擇非常重要。通常即刻種植的適應(yīng)證為由于齲病而導(dǎo)致的殘冠殘根不能保留而根尖區(qū)尚無嚴(yán)重病變和骨組織吸收者； 因外傷導(dǎo)致的正常牙無法保留者； 準(zhǔn)備拔除的患牙的根尖區(qū)沒有明顯的炎癥和肉芽腫；拔牙窩下方有足量的骨組織，可以為種植體提供支持； 種植區(qū)周圍有足夠的且健康無明顯炎癥的軟組織。其禁忌證為口腔軟、硬組織有尚未治愈的急、慢性炎癥，口腔衛(wèi)生狀況差者；種植區(qū)牙槽骨由于骨折和較大骨缺損所導(dǎo)致的骨量不足或牙槽骨嚴(yán)重吸收萎縮者；患牙的位置不理想，咬合關(guān)系不良者； 磨牙癥患者。楊麟[13]認(rèn)為禁忌證系患有相關(guān)系統(tǒng)疾患不能種植者；患牙根尖部有較大炎癥及膿性滲出物者；牙槽骨的解剖形態(tài)不理想的修復(fù)者。

2.2種植體的選擇 對(duì)于種植體的選擇，即刻種植的種植體的直徑需與拔牙窩相匹配，在解剖結(jié)構(gòu)允許的情況下，為使種植體在拔牙窩內(nèi)有良好的初期穩(wěn)定性，種植體長(zhǎng)度應(yīng)比天然牙根長(zhǎng)3～5mm，良好的初期穩(wěn)定性可以降低種植失敗的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

郎榮建等[15]的研究表明即刻種植修復(fù)的植體，通常其長(zhǎng)度應(yīng)≥13mm，直徑≥3.4mm。種植體的整體穩(wěn)定性開始時(shí)機(jī)械因素起主要作用，隨著時(shí)間的推移，生物因素逐漸占主導(dǎo)地位。改善種植體的機(jī)械性能，提高微觀鎖結(jié)作用（microinter-lock），如cell plusTM， SLA 等界面。改善宏觀鎖結(jié)作用（macrointer-lock），如螺紋狀設(shè)計(jì)以及具有自攻效能的植體根型，可以使種植體獲得良好的初期穩(wěn)定性。

吳豪陽等[16]引進(jìn)ITI種植系統(tǒng)進(jìn)行臨床種植治療，對(duì)拔牙后ITI種植體立即植入新鮮拔牙創(chuàng)后能夠取得良好的骨性結(jié)合，其愈合過程與延期種植無明顯差異，并獲得97.5%的較高成功率。認(rèn)為種植體的表面含有顯微孔隙的鈦漿等離子涂層使表面積及骨整合的百分率增加，可使其抗脫位力明顯增加。

劉杰彪[17]在上頜前牙即刻種植的研究中認(rèn)為由于上頜前區(qū)的血管神經(jīng)較少，牙槽骨寬度有限，同時(shí)不需要承受很大壓力，因此選擇種植體可>10mm，植入時(shí)位于根尖以下3～4mm，植入完成后種植體頸部應(yīng)當(dāng)?shù)陀谘啦坩枕敿s1mm，種植體的直徑應(yīng)接近牙根尖的1/3～1/4。同時(shí)應(yīng)選用根形種植體，使其在初期能夠取得穩(wěn)定性，并且能減少種植體和牙槽窩骨壁之間的間隙，最大限度補(bǔ)充牙槽窩的縫隙，減少植骨量。

2.3種植體周圍骨缺損的處理 由于種植體與牙槽窩形態(tài)上的差異，在植入的種植體尤其是其頸部會(huì)和周圍骨組織存在一定的間隙，會(huì)直接影響種植體的初期穩(wěn)定性和最終成功率。如何處理該間隙，使種植體與周圍骨組織發(fā)生有效骨結(jié)合已成為即刻種植術(shù)的一個(gè)關(guān)鍵。周延民等[18]將富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）獨(dú)立應(yīng)用于2例發(fā)生骨缺損的即刻種植患者，并跟蹤觀察其促進(jìn)成骨的能力。結(jié)果表明患者組織愈合情況均在不同程度上得到了促進(jìn)。

2.4引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)（GBR）的應(yīng)用 即刻種植術(shù)中，如拔除患牙后存在>1mm骨缺損，由于軟組織的搶先長(zhǎng)入，通常不能達(dá)到良好的骨愈合。馬連峰等[19]對(duì)于即刻種植中存在>1mm骨缺損，由于軟組織的搶先長(zhǎng)入，通常不能達(dá)到良好骨愈合的病例應(yīng)用GBR技術(shù)在牙齦軟組織與骨缺損之間人為樹起一道生物屏障，阻止軟組織中成纖維細(xì)胞及上皮細(xì)胞長(zhǎng)入骨缺損區(qū)，避免其與成骨細(xì)胞之間的競(jìng)爭(zhēng)抑制，確保成骨過程在無成纖維細(xì)胞的干擾下最終完成骨修復(fù)，種植成功率達(dá)100%。表明GBR技術(shù)可以擴(kuò)大即刻種植的適應(yīng)證，保證成功率，改善修復(fù)效果和遠(yuǎn)期效果。

2.5植骨材料 拔牙后即刻種植手術(shù)經(jīng)常出現(xiàn)種植體周圍骨缺損，因此需要植骨以保證種植成功。吳偉良等[20]在即刻種植中應(yīng)用Bio-Oss植骨材料，即將Replace select種植體即刻植入拔牙創(chuàng)，植入Bio-Oss骨粉，必要時(shí)加蓋Bio-gide可吸收膠原膜，在57枚種植體中，觀察最長(zhǎng)20個(gè)月，最短6個(gè)月，種植體存留率為100%，取得了良好的臨床效果。林野、于肖洋等[21，22]將異種骨Bio-Oss植入即刻種植體與牙槽骨壁間的缺隙處，未覆蓋任何膜，牙槽脊豐滿度良好，患者滿意度較高，在后期的美學(xué)修復(fù)上有著明顯的優(yōu)勢(shì)。

2.6種植體植入的深度與位置 王會(huì)平[23]等認(rèn)為種植體的種植深度宜掌握在鄰牙釉牙骨質(zhì)下3～4 mm或唇側(cè)骨壁邊緣下1～2 mm，也可以參考安裝長(zhǎng)度5 mm 愈合基臺(tái)平關(guān)閉黏膜水平及超出拔牙窩底3～4 mm。錢智溢等[24]提出種植體植入深度達(dá)到拔牙窩底部以下3～5 mm，骨水平種植體植入后種植體頸部粗糙面低于牙槽嵴頂0.5～1.0 mm，以利于補(bǔ)償手術(shù)創(chuàng)傷可能引起的邊緣骨吸收。楊麟[13]強(qiáng)調(diào)頰側(cè)骨壁的厚度，必要時(shí)植骨，以免穿通；注意植體可穿出竇底及鼻底，但絕對(duì)不能穿破黏膜，否則會(huì)因感染而失敗。

王會(huì)平等[23]認(rèn)為種植位置為前牙及上前磨牙多選在拔牙窩中央偏舌側(cè)，下前磨牙及磨牙多選在拔牙窩中央。吳展等[25]認(rèn)為制備過程盡量不擴(kuò)大原拔牙窩，但深度應(yīng)比原拔牙窩增加3～5mm，并且應(yīng)避免對(duì)唇頰側(cè)骨壁產(chǎn)生過度的壓力。

3存在問題和展望

即刻種植具有縮短療程，減少患者痛苦；牙槽骨的寬度、高度得以保存，種植床制備容易，損傷?。挥行p少牙槽骨的生理性吸收，避免由此造成的種植區(qū)骨量不足而進(jìn)行的大植骨或重建；有利于將種植體植入理想的解剖位置，使其更符合生物力學(xué)要求等優(yōu)點(diǎn)[26]，因此，即刻種植被認(rèn)為是一種比較有效可行的修復(fù)方式，值得臨床推廣。

近年來，國(guó)內(nèi)即刻種植的實(shí)驗(yàn)和臨床研究都取得了很大的進(jìn)展，但仍需要慎重地對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，從而獲得良好的骨結(jié)合和初期穩(wěn)定性。對(duì)如何處理即刻種植術(shù)中的軟硬組織缺損，尚無統(tǒng)一意見。目前國(guó)內(nèi)臨床尚缺乏大樣本、長(zhǎng)期的、規(guī)范的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，故多個(gè)研究報(bào)告不可避免地存在著臨床異質(zhì)性。

隨著技術(shù)和材料的進(jìn)步，如何應(yīng)用組織工程技術(shù)修復(fù)缺損組織將即刻種植的適應(yīng)證不斷拓寬并在不斷的探討和更新中趨于完善，將是一項(xiàng)重要課題。即刻種植遠(yuǎn)期、科學(xué)的療效觀察以及種植體系、種植技術(shù)的改進(jìn)等將是未來口腔種植研究的熱點(diǎn)方向。

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編輯/王海靜