摘要：本文結(jié)合我院32例由于血片中白細(xì)胞不準(zhǔn)確或錯(cuò)誤所致漏診誤診情況，分析了其漏診誤診原因。其中主要為檢驗(yàn)員對(duì)各種正常、異常細(xì)胞形態(tài)辨認(rèn)的基本功差，同時(shí)缺失必要的臨床基本知識(shí)，不能結(jié)合臨床綜合分析；制片染色不符合要求而致異常細(xì)胞難以發(fā)現(xiàn)以及一些疾病血片中異常細(xì)胞較少，再加上檢驗(yàn)員不仔細(xì)而漏診；此外，過度依賴全自動(dòng)細(xì)胞分析儀而忽視血片人工分析觀察細(xì)胞形態(tài)等因素而致臨床漏誤診之主要因素。同時(shí)總結(jié)了白細(xì)胞分類在臨床上的意義及如何避免其漏誤診的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：白細(xì)胞；骨髓；白血病

血常規(guī)檢查是發(fā)現(xiàn)血液病和考核臨床療效的一個(gè)重要手段，周圍血片準(zhǔn)確的白細(xì)胞分類對(duì)許多疾病，特別是血液病的誤診在各級(jí)醫(yī)院卻屢見不鮮，本文結(jié)合我院近幾年由于白細(xì)胞分類不準(zhǔn)確或錯(cuò)誤所致漏誤診32例，對(duì)其漏誤診原因及如何避免其發(fā)生，提高臨床診斷準(zhǔn)確率，同時(shí)對(duì)白細(xì)胞分類的臨床意義作一總結(jié)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本文病例系我院及興化市第五人民醫(yī)院住院及門診患者，所有病例均于1w內(nèi)先后檢查血常規(guī)至少二次以上報(bào)告正常或分類異常細(xì)胞錯(cuò)誤，而最后經(jīng)臨床資料、化驗(yàn)室檢查、骨髓檢查及有關(guān)組織化學(xué)染色和病理確診證實(shí)屬于誤診32例。男18例，女14例。年齡9～67歲，平均年齡42.6歲。

1.2確診前初步診斷 發(fā)熱待查12例，貧血待查7例，粒細(xì)胞減少癥3例，脾功能亢進(jìn)癥1例，急性白細(xì)胞病4例，敗血癥2例，流行性出血熱1例，淋巴結(jié)核1例，急性胃腸炎1例。

1.3確診后病種 各型急性白血病17例，類白血病方應(yīng)3例，流行性出血熱2例，傳染性單核細(xì)胞增多癥2例，骨髓纖維化1例，多發(fā)性骨髓瘤1例，胃癌骨轉(zhuǎn)移1例，敗血癥3例，MDS 2例。

2白細(xì)胞分類的臨床意義

2.1中性粒細(xì)胞變化的臨床意義 正常時(shí)中性粒細(xì)胞占分類計(jì)數(shù)50%～70%[1]。中線粒細(xì)胞增多最常見于全身或局部的炎性感染，但也可見于中毒、組織壞死、急性出血、急性溶血等非感染疾病，后幾種情況下中性粒細(xì)胞僅為輕至中度增多，故中性粒細(xì)胞增多時(shí)必須結(jié)合臨床進(jìn)行分析。某些感染如傷寒、副傷寒、粟粒性結(jié)核、革蘭氏陰性桿菌敗血癥、病毒感染（流感、麻疹等）、原蟲感染（黑熱病、瘧疾）可有中性粒細(xì)胞減少。但以上疾病往往無感染征象，不難鑒別。3例敗血癥及2例類白血病反應(yīng)患者回顧性分析血片白細(xì)胞分類其粒細(xì)胞胞漿中均可見明顯中毒性顆粒及空泡，病初忽視觀察粒細(xì)胞之形態(tài)變化。

2.2淋巴細(xì)胞增多的臨床意義 正常時(shí)淋巴細(xì)胞占分類計(jì)數(shù)的25%～40%。嬰兒及兒童淋巴細(xì)胞較高為生理性增加，一般認(rèn)為淋巴細(xì)胞的絕對(duì)值如成人>4.0x109/L，嬰兒>7.0x109/L為增高，主要見于病毒感染如傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹、病毒性肝炎，也可見于結(jié)核感染恢復(fù)期、布氏桿菌病等，百日咳及慢性淋巴細(xì)胞性白血病則可明顯增加。

血片上形態(tài)變化最多見為異型淋巴細(xì)胞[2]，在病毒感染（流行性出血熱、傳染性單核細(xì)胞增多癥、流行性腮腺炎、病毒性上呼吸道感染等）、非病毒感染度不等的異型淋巴細(xì)胞，所以單獨(dú)根據(jù)血片中的異型淋巴細(xì)胞不能確診為某一疾病，但對(duì)某些疾病的輔助診斷及鑒別診斷有重要的價(jià)值。其異型淋巴細(xì)胞應(yīng)特別注意與幼稚淋巴細(xì)胞相鑒別，本文1例急性白血病患者初診時(shí)誤將血片中幼稚細(xì)胞分為異型淋巴細(xì)胞而誤診為流行性出血熱，而2例流行性出血熱初診血片中異型淋巴細(xì)胞分為幼稚細(xì)胞而誤診為白血病，故對(duì)異型淋巴細(xì)胞的形態(tài)學(xué)認(rèn)識(shí)尤為重要，必要時(shí)及早作骨髓檢查以診斷。

2.3血片中出現(xiàn)幼稚細(xì)胞的臨床意義 正常血片中均為成熟細(xì)胞，一旦出現(xiàn)幼稚細(xì)胞均為異常。其臨床意義：①可見于各種原因引起的類白血病反應(yīng)。如敗血病時(shí)周圍血中桿狀核比例增高，并可出現(xiàn)一定數(shù)量的中、晚幼粒或原始、早幼粒細(xì)胞；粟粒性結(jié)核時(shí)周圍血片中成熟單核細(xì)胞可增多，并可見少量幼稚單核細(xì)胞；嬰兒營養(yǎng)感染性貧血時(shí)周圍血片可見大量原幼粒細(xì)胞和有核紅細(xì)胞。②各種急、慢性白血病、骨髓纖維化等均可在周圍血片中見到不同數(shù)量的幼稚細(xì)胞。急性粒細(xì)胞白血病是以原始早幼粒細(xì)胞為主，伴少量分葉核細(xì)胞，中間階段缺如，而顯示白血病裂孔現(xiàn)象。而慢性粒細(xì)胞白血病時(shí)則出現(xiàn)大量各階段的粒細(xì)胞，但原始、早幼粒細(xì)胞低于10%，而以中、晚幼粒細(xì)胞和桿狀核為主，并伴有嗜酸、嗜堿細(xì)胞增多。本文3例類白血病反應(yīng)中2例初診時(shí)誤診為急性白血病，另一例觀片不仔細(xì)未能發(fā)現(xiàn)不同階段幼稚細(xì)胞，所以血片中出現(xiàn)幼稚細(xì)胞不可武斷診斷為白血病，應(yīng)結(jié)合臨床分析、骨髓學(xué)檢查等進(jìn)行診斷。

少數(shù)白血病患者白細(xì)胞總數(shù)可在正?；虻陀谡７秶已姓也坏交蚝茈y找到幼稚細(xì)胞稱為低增生型白血病[3]。對(duì)于白細(xì)胞總數(shù)增高不明顯，甚至正?；驕p少者，如伴有貧血、出血、發(fā)熱或肝、脾、淋巴結(jié)腫大，則應(yīng)特別注意仔細(xì)尋找幼稚細(xì)胞，本文白血病患者中則有2例為非白血性白血病，病初血片上未能找到幼稚細(xì)胞而延誤診斷達(dá)5～12d。對(duì)血片上找不到幼稚細(xì)胞者不可完全排除白血病之可能，必要時(shí)作骨髓檢查以避免非白血性白血病的漏診。

3分析

3.1在疾病的早期，由于血液內(nèi)異常細(xì)胞減少或分布不均，在不同時(shí)間或不同部位用常規(guī)血涂片可能不容易發(fā)現(xiàn)這些細(xì)胞。

3.2不按正規(guī)要求閱片，不用油鏡，只用高倍鏡，異常細(xì)胞不可能發(fā)現(xiàn)。

3.3制片染色不正規(guī)，推片過厚，染色過淺或過深或染料沉渣未沖洗干凈，都會(huì)使細(xì)胞形態(tài)顯示不清，造成漏診。

3.4化驗(yàn)員對(duì)各種正常、異常血細(xì)胞形態(tài)辨認(rèn)的基本功差，對(duì)診斷有參考意義的血細(xì)胞形態(tài)改變也未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

3.5檢驗(yàn)人員缺少必要的臨床基本知識(shí)，故不能結(jié)合臨床綜合分析發(fā)現(xiàn)問題。

3.6隨著全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀的廣泛使用，過分依賴相信儀器檢查而忽視人工血片分析細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，而致部分白血病尤其低增生型白血病的漏診率增加。

4如何避免漏誤診

4.1首先強(qiáng)調(diào)要按正規(guī)操作規(guī)程進(jìn)行檢查：涂片切忌過厚，染色要清晰，先用低倍鏡觀察全片，然后用油鏡分類計(jì)數(shù)，對(duì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)減低者一定要多看幾張血片，避免漏診。

4.2要加強(qiáng)細(xì)胞形態(tài)學(xué)辨認(rèn)的基本功訓(xùn)練，特別是對(duì)幼稚細(xì)胞的辨認(rèn)能力。在觀察白細(xì)胞的同時(shí)，還應(yīng)注意紅細(xì)胞的形態(tài)染色變化。

4.3提高異常細(xì)胞的檢出率：可用ACD液0.25ml加全血1ml；或用肝腎（125u/ml）0.2ml加全血1ml；或用2.5%枸櫞酸鈉0.2ml加全血1ml均可，迅速混勻，再注入小口徑度管或溫氏血沉管內(nèi)，以1500轉(zhuǎn)/min離心5min，棄去上層血漿，取白細(xì)胞層涂片、染色、鏡檢。該法基本能夠保持細(xì)胞的正常形態(tài)，便于白細(xì)胞分類，同時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞也因重要意義[4]，且方法簡單易行，各基層醫(yī)院都能辦到。

4.4檢驗(yàn)人員應(yīng)通過進(jìn)修自學(xué)等各種途徑掌握一定的臨床基本知識(shí)，特別是各種血液病的臨床特點(diǎn)，以利于緊密配合臨床，提高檢驗(yàn)水平，杜絕漏誤診的細(xì)胞分析儀檢查結(jié)合，而應(yīng)結(jié)合血細(xì)胞形態(tài)綜合分析，減少臨床漏誤診，提高各種血液病的早期診斷正確率。

參考文獻(xiàn)：

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[4]呂聯(lián)煌，等.一種簡單的血液病診斷方法[J].中級(jí)醫(yī)刊.1981.16（4）：25.

編輯/王海靜