經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于腦血管病的臨床檢查，對診斷顱內(nèi)和頸部動脈嚴(yán)重狹窄具有較高的特異性和敏感性，可靠性較高，不易與其他疾病相混淆，可作為腦血管造影（DSA）檢查的篩選手段[1]。腦血管造影是診斷血管狹窄或閉塞的金指標(biāo)，，但存在一定的缺陷，成功率不可能達(dá)到100%。現(xiàn)結(jié)合1例經(jīng)顱多普勒超聲診斷小腦后下動脈重度狹窄的患者行DSA檢查發(fā)生意外的病案報道，與同行共同探討、總結(jié)教訓(xùn)，以避免類似事件的發(fā)生。

1臨床資料

患者男，47歲，既往有高血壓病史20年，未規(guī)范服用降壓藥物，嗜好飲酒，經(jīng)常頭暈。因在工作中暈倒，約2min后清醒，無頭部外傷，于2010年12月13日來我院神經(jīng)內(nèi)科就診?；颊呱裰厩澹窨?，步入診室，檢查一般情況好，BP160/100mmHg，主述輕微頭暈。初步診斷：一過性腦缺血（TIA），后循環(huán)缺血，建議行經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查。TCD超聲印象：雙側(cè)椎動脈（VA）、基底動脈（BA）平均血流速度（Vm）正常；雙側(cè)大腦中動脈（MCA）平均血流速度增高，左側(cè)98cm/s，右側(cè)117 cm/s（正常參考范圍63.2±11.7cm/s），頻譜呈層流狀態(tài)；雙側(cè)小腦后下動脈（PICA）平均血流速度明顯增高，左側(cè)93cm/s，右側(cè)99 cm/s（正常參考范圍28±6.0cm/s），以收縮期峰值血流速度增高明顯，呈湍流頻譜，脈動指數(shù)增高，TCD提示雙側(cè)大腦中動脈輕度狹窄；雙側(cè)小腦后下動脈重度狹窄。TCD正常參考范圍采用徐安定愽士在《中國臨床醫(yī)藥檢測》發(fā)表的論文《中國成人TCD正常值范圍的統(tǒng)計學(xué)研究》中的數(shù)據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。

患者對經(jīng)顱多普勒超聲結(jié)果持懷疑態(tài)度，要求住院做腦血管造影（DSA）檢查以進(jìn)一步明確診斷?；颊哂诖稳者M(jìn)行血管造影檢查，由于緊張恐懼，給予鎮(zhèn)靜麻醉。造影過程順利。DSA結(jié)果示雙側(cè)大腦中動脈狹窄；雙側(cè)小腦后下動脈無顯影，考慮血管閉塞?；颊咦栽煊敖Y(jié)束回病房意識一直未清醒，12月16日轉(zhuǎn)入深昏迷狀態(tài)，做顱腦磁共振MRI檢查，報告小腦、腦干大面積梗塞?；颊哂?2月21日醫(yī)治無效宣告腦死亡。

2討論

腦血管造影是診斷血管狹窄或閉塞的金指標(biāo)，但由于其具有創(chuàng)傷性和檢查費(fèi)用昂貴，因此，不能作為腦血管病的常規(guī)檢查方法[1]。黃一寧教授認(rèn)為[2]，腦血管造影雖然是診斷血管狹窄的金指標(biāo)，但也有一定的缺陷：①由于血管狹窄形狀與成像投影角度的關(guān)系，可以造成假陰性。②插管和打藥過程可能造成血管痙攣，甚至血管損傷；③動脈嚴(yán)重狹窄和閉塞后，血管造影不能顯示血管遠(yuǎn)端情況。④有創(chuàng)的檢查不易為患者接受。小腦后下動脈是椎動脈的第一個較大分支，平均直徑只有約1.2mm，通常自距基底動脈起源處近端13～16mm處發(fā)出，沿途向腦干及小腦發(fā)出分支，缺乏側(cè)枝循環(huán)代償。該患者腦血管造影顯示雙側(cè)小腦后下動脈閉塞并且短時間內(nèi)出現(xiàn)重癥改變，可能原因是造影過程造成原本重度狹窄的小腦后下動脈血管痙攣，導(dǎo)致管腔進(jìn)一步狹窄、閉塞，血流停滯，小腦、腦干部位腦組織發(fā)生了缺血缺氧壞死。

經(jīng)顱多普勒超聲檢查的意義不是單純血流速度的增快或減慢，通過全面檢查顱內(nèi)外血管并綜合分析，對顱內(nèi)外血管的狹窄或閉塞能作出準(zhǔn)確的判斷，并可以根據(jù)經(jīng)顱多普勒超聲的結(jié)果考慮是否有必要再行進(jìn)一步的血管造影等檢查，使檢查和治療更有目的性[3]。該患者小腦后下動脈頻譜及血流各參數(shù)均符合經(jīng)顱多普勒超聲血管重度狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以果斷報告血管重度狹窄，提醒臨床醫(yī)生引起重視。經(jīng)顱多普勒超聲檢查可以補(bǔ)充血管造影的缺陷，結(jié)合磁共振血管成像（MRA）檢查可以提高診斷的敏感性和準(zhǔn)確性，在許多情況下可以代替有創(chuàng)的血管造影術(shù)。臨床需要做腦血管造影前可考慮進(jìn)行經(jīng)顱多普勒超聲檢查評估，考慮患者情況能否耐受，以便選擇無創(chuàng)性的MRA檢查，以避免此類事件發(fā)生[4]。

參考文獻(xiàn)：

[1]高山，黃一寧，汪波，等.頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞后頸總動脈與頸內(nèi)動脈虹吸段血流頻譜的改變.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2000，16（4）.

[2]黃一寧，高山，王莉鵑，等.閉塞性腦血管病經(jīng)顱多譜勒超聲和腦血管造影的比較[J].中華神經(jīng)科雜志，1997：98-101.

[3]高山，黃一寧，汪波，等.頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞后頸總動脈與頸內(nèi)動脈虹吸段血流頻譜的改變[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2000，16（4）.

[4]JP Mohr. Overview of laboratory studies in stroke. In：Barnett HJM， Mohr JP， Stein BM， et al. eds. StrokePathophysiology， diagnosis， and management. 2nd ed.New York： Churchill Livingstone， 1992.151-152.

編輯/申磊