摘要：2013年5月接診1例子宮腺肌瘤并胎盤早剝、胎盤邊緣血腫形成的患者，超聲發(fā)生漏診、誤診，值得重視。

關(guān)鍵詞：胎盤早剝；漏診分析

1臨床資料

患者 女，41歲，因\"停經(jīng)伴間斷少量不規(guī)則陰道出血6月余，再發(fā)伴下腹脹痛20 h\"入院?；颊呶葱斜茉写胧?，于6月余前停經(jīng)伴間斷少量陰道出血，自以為是月經(jīng)，至2個月后感覺有胎動，才知已孕，但未行任何檢查，因20 h前再次出現(xiàn)陰道出血伴下腹脹痛而入院。

平素健康狀況良好。無外傷史；無特殊疾病史；無經(jīng)量過多（少）、痛經(jīng)史；曾孕足月剖宮產(chǎn)1胎，人工流產(chǎn)3胎，現(xiàn)孕第5胎；無煙酒嗜好及毒品接觸史；無特殊家族史。

入院時超聲表現(xiàn)：①胎兒回聲無明顯異常。②胎盤附著于宮體前壁中上段，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，未見局限性增厚，絨毛膜板平滑，胎盤右下緣見一大小約133 mm×47 mm×104 mm高回聲區(qū)，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)部回聲極不均勻，向?qū)m腔下段突出，下緣距宮頸內(nèi)口約11 mm。③羊水量、透聲正常。④子宮肌壁回聲欠均勻，后壁近宮底部見大小約35 mm×20 mm的等回聲區(qū)，形態(tài)規(guī)則，邊界不清晰，內(nèi)部回聲不均勻。⑤CDFI：胎盤右下緣高回聲區(qū)與胎盤相連處見稀疏星點(diǎn)狀血流信號，內(nèi)部未見血流信號；后壁宮底部等回聲區(qū)周邊及內(nèi)部可見散在斑點(diǎn)狀血流信號。超聲提示：①中孕、單活胎。②胎盤下緣實(shí)性包塊低置狀態(tài)：血管瘤？粘膜下肌瘤？③子宮肌壁實(shí)性包塊：子宮肌瘤？入院后因血色素進(jìn)行性下降，貧血貌明顯加重而復(fù)查彩超，提示子宮前壁上段胎盤與子宮肌壁間有不規(guī)則帶狀無回聲，且胎盤右下緣實(shí)性包塊明顯增大，約159 mm×54 mm×126 mm，故考慮為隱形胎盤早剝并胎盤邊緣血腫。臨床行剖腹取胎術(shù)+子宮肌瘤剔除術(shù)，將取出物送病檢。術(shù)后診斷：①孕5產(chǎn)1孕6月余剖宮取出一活女嬰。②胎盤早剝。③失血性貧血。④子宮腺肌瘤。⑤子宮胎盤部分卒中。⑥疤痕子宮。

2討論

胎盤早剝是妊娠晚期較為少見的產(chǎn)科急診之一，在我國的發(fā)病率為0.46%～2.1%[1]。圍生兒死亡率大于20%～35%[2]。重型胎盤早剝一旦確診，必須及時剖宮產(chǎn)，終止妊娠[3]。目前診斷胎盤早剝的首選方法是超聲，但由于其聲像圖表現(xiàn)極其復(fù)雜，加之儀器分辨率及醫(yī)師診斷水平等因素的局限，難免出現(xiàn)誤診。

本例胎盤早剝初始漏診原因是：①既往病史不支持?；颊邿o重度妊娠高血壓、慢性高血壓、糖尿病、腹部外傷、臍帶過短或臍帶繞頸、宮腔內(nèi)壓驟減、孕婦長時間臥位等易患病史。分析本例發(fā)病可能與患者高齡、多次行人工流產(chǎn)及肌壁占位性病變（腺肌瘤）等有關(guān)。②發(fā)病時間不太支持。本例為中孕期，而胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，孕中期較為少見。③聲像圖表現(xiàn)不太典型。如胎盤增厚、胎盤胎兒面突向羊膜腔、胎盤內(nèi)回聲紊亂（強(qiáng)回聲、低回聲或無回聲交雜出現(xiàn)）、羊水內(nèi)透聲差（見細(xì)密光點(diǎn)）、胎心加快不規(guī)則等表現(xiàn)均無。④病情輕重變化。初始超聲沒有發(fā)現(xiàn)胎盤后出血征象，可能因?yàn)槌鲅刻亠@示不清（也不能完全排除操作者忽略了此細(xì)微表現(xiàn)）。⑤胎盤基底部血流信號是否缺如，觀察欠仔細(xì)。

胎盤下緣血腫的誤診原因：①因?yàn)檠[多呈不規(guī)則狀，而本例表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，外形與血管瘤等贅生物相似。②因?yàn)槠渲苓吋皟?nèi)部無血流信號這一重要信息沒有得到肯定。

超聲診斷胎盤早剝要注意以下幾點(diǎn)：①注意詢問病史。對具有上述疾病的孕婦要高度警惕此病，重點(diǎn)加強(qiáng)對胎盤的掃查。②要熟悉輕重類型的聲像圖特點(diǎn)，了解其發(fā)病機(jī)制及各種不同的聲像圖表現(xiàn)。據(jù)張愛青等將聲像圖表現(xiàn)分為：混合型、團(tuán)塊型、胎盤增厚型、積液型4型，可以避免許多不典型的胎盤早剝的漏診。③胎盤位于后壁，血腫面積較小時因腹部厚度的影響及胎兒的遮擋易被漏診。但部分小面積胎盤早剝，超聲僅表現(xiàn)胎盤略厚，未能提示更多信息，一般預(yù)后良好。④當(dāng)超聲檢查無陽性發(fā)現(xiàn)或不能肯定診斷時.亦不能盲目排除胎盤早剝的可能性。在不影響母子安全的前提下，可動態(tài)觀察。當(dāng)只有胎盤剝離而無胎盤后血腫的時候，超聲顯像有可能是正常。⑤嚴(yán)密觀察胎盤基底部的彩色多普勒變化。彩色多普勒顯示剝離部位胎盤基底部血流缺失，是早期診斷胎盤早剝的重要聲像表現(xiàn)。

胎盤早剝要與以下疾病相甄別：①前置胎盤。本病也表現(xiàn)為孕婦少量陰道流血，但不伴腹痛，亦無其他全身性疾病。宮頸內(nèi)口的團(tuán)塊無血流多考慮為胎盤早剝，有血流多為胎盤前置。②胎盤后血竇及后靜脈叢。本病積液型應(yīng)與胎盤靜脈竇及后靜脈叢鑒別。后者無腹痛病史，且子宮肌壁與胎盤間無擠壓征象，復(fù)查超聲多無明顯變化。③胎盤后子宮肌瘤。胎盤后子宮肌瘤多呈邊界清晰、形態(tài)規(guī)則的低回聲區(qū)，彩色多普勒顯示其內(nèi)部及周邊有血流信號。④胎盤絨毛膜血管瘤。表現(xiàn)為胎盤邊緣或內(nèi)部見低或囊實(shí)性混合性腫塊回聲，有球體感，內(nèi)部可見血流信號，瘤體大者可伴有胎兒水腫。。

綜上所述，超聲是診斷胎盤早剝的重要依據(jù)。要提高超聲診斷符合率，關(guān)鍵在于提高超聲醫(yī)師對本病的臨床癥狀與體征的認(rèn)識水平和對本病聲像圖的識別能力，同時還要提高操作者對本病的警惕性和仔細(xì)程度。

參考文獻(xiàn)：

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：113-116.

[2]謝紅寧，孔秋茛，蔡文，等.超聲檢查對胎盤早剝診斷價值的評價[J].臨床醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，1996，7（2）：92-94.

[3]戴鐘英.妊高征與胎盤早剝[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1995，11（4）：178.

編輯/肖慧