摘要：目的 比較釘合與縫合技術(shù)應(yīng)用于骨科脊柱手術(shù)切口中的療效觀察，探討一次性皮膚縫合器在骨科骨科脊柱皮膚切口中的應(yīng)用價值。方法 選擇150例骨科脊柱手術(shù)患者，隨機(jī)分為兩組，治療組75例，術(shù)中采用一次性皮膚縫合器縫合切口，對照組75例采用常規(guī)絲線縫合切口。分別對兩種縫合方法在切口感染、切口裂開、炎性反應(yīng)（紅腫）、分泌物、壞死、過敏反應(yīng)、術(shù)后3個月切口\"蜈蚣癥\"的發(fā)生率，縫合速度，拆線（釘）時的疼痛程度，9項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 兩組在縫合速度，釘（線）道炎性反應(yīng)發(fā)生率，拆線（釘）時的疼痛程度，術(shù)后3個月切口\"蜈蚣癥\"的發(fā)生率方面差異顯著（P<0.01），治療組在拆釘時比對照組拆線時有較高的疼痛程度；有較高的釘?shù)姥仔苑磻?yīng)（表現(xiàn)為釘?shù)兰t腫）發(fā)生率；但有更快的縫合速度；術(shù)后3個月隨訪，切口瘢痕\"蜈蚣癥\"的發(fā)生率為0%，對照組為24.00%；兩組在切口感染、切口裂開、炎性反應(yīng)（紅腫）、分泌物、壞死、過敏反應(yīng)方面無顯著差異。結(jié)論 釘合技術(shù)（一次性皮膚縫合器）相對于縫合技術(shù)（常規(guī)絲線）在縫合骨科脊柱皮膚切口有更快的縫合速度及更好的美容效果，但有較高的釘?shù)姥仔苑磻?yīng)（表現(xiàn)為釘?shù)兰t腫）發(fā)生率，因此不推薦將釘合技術(shù)應(yīng)用于縫合骨科脊柱皮膚切口。

關(guān)鍵詞：釘合；骨科；脊柱；縫合；切口

隨著外科技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，越來越多的醫(yī)療器械被研制、生產(chǎn)、并廣泛地應(yīng)用于外科手術(shù)，一些繁瑣的外科手工操作逐漸被簡單的醫(yī)療器械所代替。近十多年來，一次性無菌皮膚縫合器在外科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[1]。我科自2011年8月～2013年5月收治的對骨科脊柱手術(shù)的150例患者中，75例采用一次性皮膚縫合器縫合皮膚切口，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

l 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年8月～2013年5月在我科收治符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨科脊柱手術(shù)切口；②Ⅰ類手術(shù)切口；③年齡：18歲<年齡≤70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患慢性消耗性疾病的患者：如腫瘤、甲亢、糖尿病等；②患血管疾?。喝珈o脈曲張、脈管炎、動脈粥樣硬化癥等。其中胸椎骨折29例，腰椎骨折95例，頸椎骨折16例，腰椎間盤突出癥4例，腰椎滑脫2例，頸椎病4例。兩組患者在年齡、性別、拆線時間、隨訪時間、抗生素使用強(qiáng)度等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無顯著差異。

1.2方法 所有患者術(shù)后常規(guī)縫合肌肉、肌膜、皮下組織， 治療組采用YZB/蘇0326-2008一次性皮膚縫合器（常州瑞索斯醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司生產(chǎn)）縫合切口，具體方法如下：助手用兩把有齒鑷將切口皮緣拉合整齊，術(shù)者將縫合器前端置于切口上，扣動扳機(jī)，縫合釘即可順利縫合于皮膚上，縫合成功后的釘子在皮膚上如同釘書釘，將切口兩側(cè)皮膚拉緊對合。縫合釘?shù)膶挾葹?cm，間距為1.0～1.2cm。術(shù)后換藥處理同常規(guī)手術(shù)，頸椎、胸腰椎后路切口術(shù)后14d拆釘；頸椎前路手術(shù)切口術(shù)后7～10d拆釘；胸腰椎側(cè)前路手術(shù)切口10～12d拆釘；用專用配套一次性拆釘鉗拆除縫合釘，方法為將拆釘鉗的雙嘴張開對準(zhǔn)縫合釘，壓下鉗子，縫合釘自動張開，即可取下縫合釘。對照組皮膚縫合采用上海強(qiáng)生普通1號絲線縫合，寬度及間距為1.0～1.2cm，術(shù)后切口拆線時間與前述拆釘時間相同。如有切口感染或有分泌物者提前拆除縫線或一次性皮膚縫合器，敞開引流。

1.3觀察指標(biāo) 分別記錄兩組病例縫合骨科脊柱皮膚切口的速度（厘米/分鐘：cm/min）；術(shù)后觀察切口感染、切口裂開、炎性反應(yīng)（紅腫）、分泌物、壞死、過敏反應(yīng)（皮疹）的發(fā)生率；切口愈合后拆釘（線）時的疼痛程度（采用VAS評分）；術(shù)后3個月觀察切口蜈蚣狀瘢痕的發(fā)生率。其中疼痛程度采用疼痛視覺類比評分（VAS）：基本方法是使用一條長約10cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別\"0\"分端和\"10\"分端，\"0\"分表示無痛，\"10\"分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時將有刻度的一面背向患者，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評出分?jǐn)?shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析將采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，顯著性水準(zhǔn)定為0.05。計(jì)量資料以每個數(shù)據(jù)點(diǎn)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)（雙側(cè)），計(jì)數(shù)資料采用四格表χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

見圖1，圖2。

兩種縫合方式縫合骨科脊柱位皮膚切口典型病例見圖1、圖2。圖1-a對照組：常規(guī)絲線縫合皮膚切口；圖1-b對照組：常規(guī)絲線縫合皮膚切口2w后拆線情況。圖2-a治療組：一次性皮膚縫合器縫合縫合皮膚切口；圖2-b對照組：一次性皮膚縫合器縫合皮膚切口2w后拆釘情況。

兩種縫合方式縫合骨科脊柱皮膚切口觀察指標(biāo)情況見表1、表2。

兩組縫合切口速度及術(shù)后切口拆釘（線）疼痛程度（VAS評分）比較采用t檢驗(yàn)，結(jié)果有顯著性差異（P﹤0.01）；術(shù)后3個月隨訪切口瘢痕情況：治療組全部切口見一條較細(xì)的線狀瘢痕，僅有17例縫合釘釘眼處見有點(diǎn)狀瘢痕（見圖3-b），均無蜈蚣狀瘢痕；而對照組75例，18例見蜈蚣狀瘢痕（見圖3-a）占24.00%，兩組比較有顯著性差異（P<0.01）。治療組發(fā)生切口分泌物5例，占6.67% ，其中4例為感染并發(fā)切口裂開，為膿血性分泌物，細(xì)菌培養(yǎng)分別為1例臭鼻肺炎克雷伯菌，1例金黃色葡萄球菌，2例表皮葡萄球菌；1例為淡血性分泌物，細(xì)菌培養(yǎng)，無生長。對照組發(fā)生切口分泌物3例，占4.00%，其中2例為感染并發(fā)切口裂開，為膿血性分泌物，細(xì)菌培養(yǎng)分別為1例白色念珠菌，1例金黃色葡萄球菌；1例為脂肪液化 ，細(xì)菌培養(yǎng)，無生長；各組病例經(jīng)治療后均愈合，兩組比較無顯著差異（P﹥0.05）。 治療組與對照組于術(shù)后1w分別出現(xiàn)35例與10例釘（線）處紅腫炎性反應(yīng)，拆釘（線）后，炎性反應(yīng)均消退，其發(fā)生率分別為46.67%，13.33%，兩組比較差異顯著（P﹤0.01）。兩組均未發(fā)生切口壞死及過敏反應(yīng)。

3 討論

近年來，隨著縫合材料和縫合技術(shù)的進(jìn)步，皮膚縫合器在外科領(lǐng)域得到了應(yīng)用[1]，李彥平、朱華年及曾偉等人報道了一次性皮膚縫合器在腹部手術(shù)[2]、胸外科手術(shù)[3]及婦科手術(shù)[4]中的應(yīng)用，效果好，切口并發(fā)癥少。其由縫合手柄與配套的拆釘鉗組成，縫合手柄像普通釘書機(jī)狀，內(nèi)裝有30顆鈦合金釘，其使用方法有雙人操作法和單人操作法兩種。雙人操作方法如前述。也可以采用單人縫合，方法如下：皮下組織縫合完成后，左手取布巾鉗一把，將切口的兩側(cè)對合鉗緊，右手持縫合柄將縫合器前端置于切口上，扣動扳機(jī)，縫合釘即可順利縫合于皮膚上。由于縫合釘進(jìn)入皮膚后形成四方形的過程中向切口中間收縮，切口皮膚向上高出0.2cm，不存在皮膚內(nèi)翻的常見問題。但由于皮膚縫合器縫合深度與絲線縫合比較不能隨意控制，故需嚴(yán)密縫合皮下組織層，避免皮下死腔形成，增加感染機(jī)率，影響切口愈合。

目前被廣泛應(yīng)用的兩種皮膚縫合方法是皮膚縫合器的釘合與絲線縫合技術(shù)，兩種方法均使皮膚對合以利傷口愈合。雖然一次性皮膚縫合器在縫合骨科脊柱皮膚切口具有以下優(yōu)點(diǎn)：① 操作方便，縫合速度快；任何導(dǎo)致時間延長的因素都將增加感染的機(jī)會，快速的手術(shù)操作對于每位患者都意味著手術(shù)時間的縮短；②一次性皮膚縫合器的縫合針由鈦合金制成，機(jī)體對其的排異反應(yīng)小，組織反應(yīng)性小，皮下組織中異物減少，減輕線結(jié)反應(yīng)，其\"U\"形縫合（見圖2），避免了普通縫線\"O\"形縫合（見圖1），縮窄環(huán)引起的影響局部血供的因素，有利于切口愈合；③術(shù)后切口僅留一線狀瘢痕，部分患者亦留有針道的點(diǎn)狀瘢痕（見圖3-b），此可能與\"U\"型釘?shù)闹睆酱笮∮嘘P(guān)；無色素沉著，無普通縫線引起的線頭及縫線拉痕，不引起\"蜈蚣癥\"，術(shù)后3個月復(fù)查，治療組無一例蜈蚣狀瘢痕，而對照組75例，18例見蜈蚣狀瘢痕，占24.00%；但在縫合骨科脊柱皮膚切口具有以下缺點(diǎn)：①一次性皮膚縫合器\"U\"形設(shè)計(jì)釘，部分釘?shù)劳饴陡叱銎つw，尤其頸后、腰背部切口，患者平臥活動時，\"U\"釘與皮膚之間的產(chǎn)生摩擦活動；從而導(dǎo)致皮膚縫合器針道炎性反應(yīng)明顯高于絲線縫合組，有可能增加感染的機(jī)率；②一次性皮膚縫合器拆釘時，雖然使用專用的配套拆釘鉗拆釘，其原理為\"U\"型張開為\"M\"型拆除皮膚，所以釘?shù)朗躙"U\"型釘牽拉切割，勢必增加患者的疼痛感覺及增加感染機(jī)率；③一次性皮膚縫合器相對于普通絲線縫合價格昂貴數(shù)十倍。

一個優(yōu)良的皮膚縫合方法應(yīng)具備：更好的美容效果[5]，更快的愈合及更少的并發(fā)癥。綜上所述，釘合技術(shù)（一次性皮膚縫合器）相對于縫合技術(shù)（常規(guī)絲線）在縫合骨科脊柱皮膚切口雖然有更快的縫合速度及更好的美容效果，有較高的釘?shù)姥仔苑磻?yīng)（表現(xiàn)為釘?shù)兰t腫）發(fā)生率，是否有增大切口感染機(jī)率的風(fēng)險，尚需需要一個更加廣泛的、具有前瞻性的隨機(jī)研究及長期的臨床隨訪來提供更多的證據(jù)，因此不推薦將釘合技術(shù)應(yīng)用于縫合骨科脊柱皮膚切口。

參考文獻(xiàn)：

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[2]李彥平，吳愛須，孫同會.皮膚縫合器在腹部外科手術(shù)后的應(yīng)用觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，12 （22）：2454.

[3]朱華年，李英平. 一次性皮膚縫合器在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2009，9（11）：53.

[4]曾偉，于愛. 皮膚縫合器在婦科手術(shù)中的應(yīng)用觀察[J].浙江創(chuàng)傷外科，2010，15（1）：105-106.

[5]Livesey C， Wylde V， Descamps S， Estela CM， Bannister GC， Learmonth ID， et al. Skin closure after total hip replacement： a randomised controlled trial of skin adhesive versus surgical staples. J Bone Joint Surg 2009；91（6）：725-729.

編輯/哈濤