摘要：目的 探討小齡兒童（小于5歲）多發(fā)損傷并發(fā)骨折搶救及治療措施，尋求小損傷、預(yù)后較好的治療方案。方法 2010年～2013年我科收治的46例小齡多發(fā)損傷兒童，生命體征平穩(wěn)后，限時在靜脈麻醉下行長骨骨折彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定。結(jié)果 30例小齡兒童長骨骨折均得到對位對線良好愈合，有效的給予臨床其他治療和護理帶來方便。結(jié)論 小創(chuàng)傷、手術(shù)時間短的彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定治療多發(fā)損傷伴股骨骨折小齡患兒是一個較好選擇，對其他損傷治療和護理及患兒預(yù)后均有臨床意義。

關(guān)鍵詞：彈性髓內(nèi)針；兒童；骨折

隨著社會進(jìn)步，城市建設(shè)和交通的高速發(fā)展以及家庭和學(xué)校汽車數(shù)量的急劇增加，突發(fā)災(zāi)難事件的發(fā)生明顯增多，創(chuàng)傷特別是多發(fā)性創(chuàng)傷的威脅日漸突出。兒童創(chuàng)傷在意外傷害中占重要比例，近年也呈持續(xù)上升趨勢[1]。兒童因為其特殊生理條件，院前及入院搶救極其重要。因為兒童的不合作性，骨折給予整體治療和護理帶來很多麻煩，對于難以有效制動的四肢骨折的處理顯得尤為重要，其中四肢骨折因為易污染、易搬動、易加重?fù)p傷、不易固定等特點，在整個治療中處于重要的一環(huán)。

1資料與方法

1.1一般資料 我科自2010年～2013年收治46例小齡兒童多發(fā)損傷患兒，其中男35例，女11例。男女比例為3.18：1，年齡在2歲8個月～4歲10個月，平均年齡3歲11個月。體重14～25kg，平均體重15.2kg。手術(shù)時間為受傷后4～7d，手術(shù)時間在40min～1h間。受傷方式有車禍28例，高墜傷10例，重物砸傷8例。12例為雙股骨骨折，單側(cè)股骨骨折11例，尺橈骨骨折8例，肱骨骨折5例，脛腓骨骨折10例。合并傷有顱腦損傷（7例）、多處皮膚等軟組織挫裂傷（31例）、內(nèi)臟損傷8例，上下肢合并骨折（8例）。患兒均因為其他損傷治療或者小腿等軟組織損傷，不能進(jìn)行傳統(tǒng)牽引治療。骨折類型為橫形、長短斜形、1～2塊骨片的粉碎性骨折、螺旋形骨折（AO：A/B型），未見特別粉碎骨折（AO：C型骨折），骨折位置均為骨干骨折。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)條件 生命體征平穩(wěn)、患兒恐懼減輕、血常規(guī)基本正常、無明顯感染灶、無其他需急診治療損傷或者已處理。術(shù)前患兒支持治療，一般情況較差的患兒與麻醉師會診。與患兒家屬做好溝通交流，獲得家長的理解和支持。

1.2.2手術(shù)方式 在靜脈麻醉下在常規(guī)入路處經(jīng)皮開口，穿入預(yù)彎好的2mm或者2.5mm鈦制彈性髓內(nèi)針（Titanium elastic nailing，TEN）兩枚至長骨另一端，彎曲弧度在髓腔內(nèi)相對。選針原則是每根針直徑為髓腔最細(xì)處直徑40%[2]，術(shù)中保護骺板。因兒童骨膜堅韌，術(shù)中置針同時給予屈臨近關(guān)節(jié)牽引，可以幫助維持復(fù)位。不強求細(xì)小骨折塊的良好對位，維持骨干對線防止分離及糾正旋轉(zhuǎn)極其重要。16例因為骨折塊移位難以復(fù)位給予小切口切開復(fù)位。TEN彎曲弧度足夠，最大弧度交叉最好在骨折處，有利于維持良好復(fù)位，防止旋轉(zhuǎn)。針尾預(yù)彎后剪斷留置皮下。術(shù)后切口一針縫合。術(shù)后無需其他固定，患兒床上活動進(jìn)行其他治療。

2結(jié)果

2.1術(shù)后隨訪 手術(shù)后麻醉清醒快，術(shù)后不用限制患兒翻轉(zhuǎn)身體和活動肢體，術(shù)后可盡快進(jìn)行其他治療。所有病例未見明顯并發(fā)癥，有3例患兒出現(xiàn)針尾皮膚刺激，未見刺出皮膚?；純鹤≡簳r間為15～28d，平均20.5d。其他損傷治療未見并發(fā)癥，整體治療順利。手術(shù)后復(fù)查見骨折線模糊，外骨痂明顯生長時患兒可負(fù)重行走，術(shù)后內(nèi)固定取出時間為3～6個月，平均4.8個月。術(shù)后我們隨訪1年左右，平均隨訪時間為1.4年。骨折愈合均對位對線良好，患兒步態(tài)、形態(tài)及功能均良好。因患兒術(shù)后床上自由活動，所有病例膝關(guān)節(jié)屈伸均好，未見關(guān)節(jié)僵硬。雙側(cè)肢體少許不等長，由于取針時間較早，相差均在1cm內(nèi)。家長對治療效果滿意。

2.2傳統(tǒng)治療回顧 回顧分析前10年復(fù)雜損傷患兒，1～5歲兒童僅16例。均給予牽引、開窗石膏等非手術(shù)治療。住院時間為25～46d，平均31.6d。并發(fā)創(chuàng)傷面感染8例（占50%），需要矯正的畸形愈合1例（占6%），其他治療中家長滿意度一般。

2.3治療結(jié)果 住院時間x2檢驗，P<0.05；住院費用x2檢驗，P>0.05；家長滿意度檢驗，P<0.05。小齡兒童多發(fā)損傷并發(fā)長骨骨折，早起在手術(shù)條件允許時給予TEN內(nèi)固定可以為后續(xù)治療和護理帶來極大地便利，患兒及家長滿意度增加，治療過程中患兒痛苦減少。手術(shù)創(chuàng)傷小，價格適合，易于被家屬接受。減少對兒童以生長塑形來糾正輕度畸形的依賴。值得在小齡兒童多發(fā)損傷救治中推廣。

3討論

兒童股骨干骨折傳統(tǒng)使用非手術(shù)的牽引治療或者小夾板治療，但是近20年為了避免長期制動和非手術(shù)治療并發(fā)癥，手術(shù)治療日漸增加[2]。彈性髓內(nèi)針的引入大大減少制動時間和減少保守治療帶來的并發(fā)癥。在學(xué)齡兒童（5～10歲）股骨骨折使用TEN被認(rèn)為是使用金標(biāo)準(zhǔn)[3]，對于小齡兒童單純股骨骨折仍傾向于傳統(tǒng)保守治療。Nicolas Jauquier認(rèn)為小于五歲兒童因為骨具有潛在重塑型能力，夾板和石膏固定股骨骨折仍是簡單、有效、安全的治療措施，特別適用于小于5歲兒童。TEN治療增加住院時間和麻醉風(fēng)險，但是TEN治療組可以較早負(fù)重和活動。在多發(fā)損傷患兒，由于兒童靜臥耐力較差，多發(fā)損傷需要其他治療，家庭護理變得困難。TEN治療給護理和其他治療的進(jìn)行提供很大的幫助。Li Y， Stabile KJ等進(jìn)行FEN體外力學(xué)機制測試[5]，體重大于40～45kg患者彈性髓內(nèi)針不能維持矢狀面、和冠狀面的穩(wěn)定，可能復(fù)位會丟失。對于小齡患兒體重小，彈性髓內(nèi)針可以提供較安全的復(fù)位維持。彈性髓內(nèi)針可以提供軸向穩(wěn)定和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定[4]，小齡兒童骨膜堅韌，股骨短小，活動較多，較好的解決分離、旋轉(zhuǎn)等移位。對于多發(fā)損傷兒童伴股骨骨折，彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后患兒可以床上活動、有利于其他損傷治療和護理；固定確切，預(yù)后較好。因為TEN治療兒童股骨骨折可以獲得好的功能和美觀、沒有佩戴支具等麻煩、小侵入、該技術(shù)易學(xué)習(xí)等優(yōu)點，對兒童骨折值得推廣[6]，但TEN治療需要麻醉、增加創(chuàng)傷和需要二期取出內(nèi)固定。

參考文獻(xiàn)：

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[3]Nicolas Jauquier， Martina Doerfler， Frank-Martin Haecker.et al. Immediate hip spica is as effective as，but more efficient than，flexible intramedullary nailing for femoral shaft fractures in pre-school children。J Child Orthop.2010 October；4（5）：461-465.

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[5]Porter SE， Booker GR， Parsell DE， et al. Biomechanical analysis of titanium elastic nail fixation in a pediatric femur fracture model.xJ Pediatr Orthop.2008 Dec；28（8）：874-578.

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編輯/許言