摘要：知情同意是一個(gè)知情并同意的過(guò)程。研究者需把握知情同意一些關(guān)健點(diǎn)，達(dá)到受試者充分知情，從而保障受試者應(yīng)有權(quán)益，同時(shí)進(jìn)而得到受試者良好的依從性。

關(guān)鍵詞：藥物臨床試驗(yàn)；知情同意；依從性

知情同意（Informed Consent）指向受試者告知一項(xiàng)試驗(yàn)的各方面情況后，受試者自愿確認(rèn)其同意參加該項(xiàng)臨床試驗(yàn)的過(guò)程，須以簽名和注明日期的知情同意書作為文件證明[1]。知情同意具體體現(xiàn)是知情同意書（Informed Form）的簽訂，知情同意書是每位受試者表示自愿參加某一試驗(yàn)證明。知情同意不是結(jié)果，而是獲得受試者同意的過(guò)程[2]。依從性（compliance）是指患者執(zhí)行醫(yī)囑的客觀應(yīng)答的程度。在新藥臨床試驗(yàn)中，依從性可定義為受試者按照規(guī)定的藥物劑量和療程服用試驗(yàn)藥物的程度[3]。然而，有些研究者認(rèn)為知情同意就是獲得一張受試者簽了字的文件。他們與受試者缺少溝通，受試者沒(méi)有充分的時(shí)間考慮和提問(wèn)，或干脆讓受試者自己閱讀，然后要求簽字，使知情同意流于形式。殊不知，這一行為嚴(yán)重?fù)p害了受試者的權(quán)益，違背的GCP知情同意理念，同時(shí)也損害了受試者的依從性，并對(duì)試驗(yàn)的安全性及質(zhì)量造成影響。本文就如何把握知情同意過(guò)程關(guān)健點(diǎn)，從而獲得受試者良好依從性，談?wù)勛砸炎鳛檠芯空?年的臨床工作體會(huì)。

1相互了解及溝通

知情同意過(guò)程是保障受試者合法權(quán)益的過(guò)程，但其同時(shí)也是研究者與受試者溝通交流的過(guò)程[4]。研究者在知情同意過(guò)程中合理的語(yǔ)言表達(dá)，良好的溝通技巧，可體現(xiàn)出研究者科學(xué)的試驗(yàn)態(tài)度及承擔(dān)的責(zé)任感，能夠使雙方充分了解及信任，對(duì)提高受試者依從性有積極影響。有些受試者文化素質(zhì)較高或多疑的患者，時(shí)常會(huì)提出有關(guān)試驗(yàn)的種種疑惑，研究者需耐心解答。充分了解及溝通是知情同意的基礎(chǔ)，也是保證依從性的重要法寶，可以說(shuō)沒(méi)良好溝通，就沒(méi)有試驗(yàn)的順利進(jìn)行。而臨床醫(yī)生在進(jìn)行臨床試驗(yàn)中，同時(shí)承擔(dān)著繁重的醫(yī)療工作，研究者需協(xié)調(diào)好二者的時(shí)間關(guān)系，與受試者充分溝通，為試驗(yàn)入組后的順利進(jìn)行提供保障。這一點(diǎn)重要性許多研究者并未認(rèn)識(shí)到， 倉(cāng)促入組受試者，導(dǎo)致后續(xù)工作問(wèn)題不斷，無(wú)謂脫落，同時(shí)也對(duì)試驗(yàn)的安全性及質(zhì)量造成影響。

2受試者充分知情

知情同意需遵守\"充分告知，完全理解，自主選擇\"的基本原則[5]。研究者需用受試者能理解的方式（口頭或書面），完成受試者充分知情，需讓不同文化層次的受試者完全理解研究者所講述的內(nèi)容。有閱讀能力者，在知情同意過(guò)程，需一并發(fā)給知情同意書，讓其詳細(xì)閱讀。理解能力差或無(wú)閱讀能力的受試者需有親屬一同閱讀及知情。在知情過(guò)程中，需讓受試者有充分的時(shí)間提問(wèn)，以達(dá)到充分知情的目的。只有充分理解信息，才能使受試者及家屬做出是否參加試驗(yàn)的決定，受試者的意愿才是真實(shí)的。通過(guò)充分理解信息，既保障受試者應(yīng)有權(quán)益（知情權(quán)及決定權(quán)），同時(shí)又促使受試者表現(xiàn)出良好的依從性。

受試者要服用免費(fèi)的藥物，那么其藥物來(lái)源情況（廠家、國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口藥物）、藥物作用機(jī)制及可能出現(xiàn)副作用等情況，也是受試者需知情的。藥物本身因素對(duì)受試者依從性存在潛在影響。我內(nèi)分泌專業(yè)進(jìn)行的降糖藥物DPP-4酶抑制劑及鈉葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體-2抑制劑，因其為國(guó)外藥物，且獨(dú)特降糖機(jī)理，副作用小，使不少受試者表現(xiàn)出相當(dāng)?shù)呐d趣，受試者在試驗(yàn)中表現(xiàn)出良好的依從性，承擔(dān)的3項(xiàng)國(guó)際多中心項(xiàng)目均無(wú)脫落病例。研究者在這個(gè)過(guò)程需對(duì)臨床試驗(yàn)藥物情況做詳細(xì)的介紹，消除受試者的疑慮，這一過(guò)程保障了受試者的知情權(quán)，同時(shí)提高了患者的依從性。但需明確，受試者在試驗(yàn)中可能被分在不同的組別，服用不同的藥物，這是雙盲試驗(yàn)所要求的，受試者無(wú)權(quán)選擇服用哪個(gè)組別的藥物，這需受試者予以明白與理解。

研究者在知情同意過(guò)程中，需將試驗(yàn)的整個(gè)過(guò)程明確給受試者（試驗(yàn)需回訪次數(shù)、回訪時(shí)間、訪視窗、抽血留尿化驗(yàn)情況及整個(gè)試驗(yàn)的期限等）。這一知情，能使受試者對(duì)試驗(yàn)整個(gè)過(guò)程做到心中有數(shù)，是否能按時(shí)回訪，從而進(jìn)一步簽屬知情同意書。一些研究者由于種種原因，忽略了上述內(nèi)容的知情，導(dǎo)致一些受試者因無(wú)法按時(shí)回訪而退出試驗(yàn)，增加了無(wú)謂的脫落。

3受試者的權(quán)益與義務(wù)

知情同意權(quán)是藥物試驗(yàn)中受試者享有的核心權(quán)益，包括對(duì)試驗(yàn)相關(guān)信息詳細(xì)獲悉的權(quán)利（知情權(quán)），及自主選擇的權(quán)利（自主決定權(quán)），它使受試者人格尊嚴(yán)得以實(shí)現(xiàn)[6]。知情權(quán)應(yīng)有持續(xù)性，研究者應(yīng)及時(shí)將和試驗(yàn)項(xiàng)目有關(guān)的最新的醫(yī)療信息傳遞給受試者，讓受試者自行決定是否繼續(xù)參與試驗(yàn)。試驗(yàn)中一些檢查化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后需及時(shí)告知受試者。受試者完全自愿參加臨床試驗(yàn)而不被脅迫或誘導(dǎo)，并有充分的時(shí)間認(rèn)真考慮；受試者有權(quán)在試驗(yàn)的任何階段隨時(shí)退出試驗(yàn)，而不會(huì)遭到歧視和報(bào)復(fù)，其醫(yī)療待遇與權(quán)益不會(huì)受到影響。受試者的權(quán)益、安全和健康必須高于對(duì)科學(xué)和社會(huì)利益的考慮。在整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程中，研究者應(yīng)維護(hù)受試者應(yīng)有的權(quán)益。受試者享有權(quán)益的同時(shí)應(yīng)履行配合義務(wù)。知情同意過(guò)程中應(yīng)同時(shí)對(duì)受試者及其家屬進(jìn)行應(yīng)盡義務(wù)與依從性相關(guān)性教育，使其明確參加試驗(yàn)應(yīng)盡的義務(wù)，嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行治療及檢查，并定期回訪，否則將被退出試驗(yàn)。受試者權(quán)益與義務(wù)的明確，對(duì)受試者依從性有重要影響。

受試者隱私權(quán)是絕對(duì)需保護(hù)的，隱私權(quán)也是倫理委員會(huì)審查要點(diǎn)[7-8]。明確告知受試者根據(jù)《赫爾辛基宣言》及《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》原則，會(huì)盡可能采取措施確保受試者的隱私權(quán)，保證參加試驗(yàn)的個(gè)人資料不會(huì)對(duì)外泄露且均屬保密。這一知情，可解除部分受試者對(duì)隱私外露擔(dān)心，提高其依從性。

4受益、風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療、保險(xiǎn)及賠償

臨床試驗(yàn)受益與風(fēng)險(xiǎn)是并存的。研究者需客觀的解釋受益情況與可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，不宜過(guò)分夸大受益，也不要突出風(fēng)險(xiǎn)。一些受試者對(duì)\"試驗(yàn)\"感到恐懼，需多做解釋，使其理解受益與風(fēng)險(xiǎn)的并存性。如受益因素首先包括免費(fèi)的藥物治療、血糖監(jiān)測(cè)、全面的體格檢查。此外，參加過(guò)藥物臨床試驗(yàn)的受試者，在以后糖尿病的咨詢、診治、開藥及住院治療等方面均具有優(yōu)先權(quán)；參加過(guò)臨床試驗(yàn)的受試者，也優(yōu)先再次參加其它試驗(yàn)。此外血糖儀贈(zèng)送，回訪交通補(bǔ)助，不良反應(yīng)治療費(fèi)用報(bào)銷等均對(duì)受試者的依從性有較大影響。但這些受益因素應(yīng)適當(dāng)，不宜過(guò)度誘導(dǎo)受試者，以免失去依從性的真實(shí)性。有些研究者過(guò)分夸大受益因素，當(dāng)入組試驗(yàn)后，受試者出現(xiàn)較大心理落差時(shí)，便可能成為脫落的病例。

不良事件及不良反應(yīng)是藥物臨床試驗(yàn)中不可避免的，這也是試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)所在。當(dāng)出現(xiàn)上述情況時(shí)，研究者應(yīng)及時(shí)醫(yī)療救治，這是《指南》和《規(guī)范》對(duì)藥物臨床試驗(yàn)的基本要求，也是保障受試者生命健康權(quán)的體現(xiàn)。研究者首先應(yīng)在知情階段對(duì)受試者介紹藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，使其思想上做出準(zhǔn)備，并告知受試者，在出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)盡快聯(lián)系醫(yī)生，以便盡早處理。有些不良反應(yīng)，可暫時(shí)觀察，繼續(xù)服藥。比如降糖藥物二甲雙胍和阿卡波糖，可能開始服用后出現(xiàn)胃腸道不適，但多可耐受，無(wú)需停藥，必要時(shí)合并一些治療藥物，無(wú)需中止試驗(yàn)。但一些不良事件及不良反應(yīng)需立即中止試驗(yàn)，并及時(shí)處理及上報(bào)。在整個(gè)處理過(guò)程中，研究者應(yīng)負(fù)有責(zé)任感，及時(shí)準(zhǔn)確處理不良醫(yī)學(xué)事件，與受試者多溝通，減少其對(duì)不良反應(yīng)過(guò)度擔(dān)心，從而可以提高依從性，減少不必要的脫落。

《指南》規(guī)定：受試者因參加研究而受到傷害，研究者應(yīng)保證其有權(quán)獲得對(duì)這類傷害的免費(fèi)醫(yī)療，以及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，作為對(duì)造成損害、殘疾或者障礙的公正賠償。在知情過(guò)程中，研究者需對(duì)受試者就保險(xiǎn)、賠償與治療情況向受試者說(shuō)明。在臨床試驗(yàn)過(guò)程中如有發(fā)生與臨床試驗(yàn)相關(guān)的損害時(shí)，受試者將得到進(jìn)一步的醫(yī)療救治和合理賠償。這樣才能使受試者的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償權(quán)得以保障。因目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)完善的保險(xiǎn)及賠償機(jī)制，要加強(qiáng)對(duì)受試者補(bǔ)償權(quán)的保障應(yīng)當(dāng)首先在立法層面多做工作[9]。經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償權(quán)的保障，將會(huì)帶來(lái)更好的受試者依從性。

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