摘要：倫理與道德在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域是至高無上的命題，是研究醫(yī)學(xué)理論、進(jìn)行醫(yī)學(xué)實踐的前提。目前醫(yī)療活動中一些違背倫理價值的非合理醫(yī)療行為帶來了諸多問題，進(jìn)一步加劇了醫(yī)患關(guān)系的緊張形勢。本文圍繞醫(yī)學(xué)倫理與醫(yī)療行為的關(guān)系，從我國古代及國外的一些醫(yī)學(xué)倫理思想的發(fā)展，探討運用科學(xué)的醫(yī)學(xué)倫理原則，使醫(yī)療活動回歸理性，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)倫理；醫(yī)療行為；非合理醫(yī)療；醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是與醫(yī)療行為密切相關(guān)的學(xué)科。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論、規(guī)范來源于醫(yī)療實踐，是對醫(yī)療實踐中的道德意識、道德關(guān)系、道德行為的概括和說明，而來源于醫(yī)療實踐的道德規(guī)范、道德原則又對醫(yī)學(xué)活動起著重大的指導(dǎo)作用。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)為醫(yī)療活動創(chuàng)造良好的\"倫理環(huán)境\"，從腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的重新制定到高新生殖技術(shù)的使用；從醫(yī)患關(guān)系的協(xié)調(diào)到藥物臨床試驗中受試者的保護；從醫(yī)務(wù)人員的倫理培訓(xùn)、考核到倫理查房，倫理在醫(yī)學(xué)中的運用范圍越來越廣泛，受到重視的程度也越來越高。醫(yī)學(xué)從業(yè)人員普及醫(yī)學(xué)倫理知識是進(jìn)行臨床實踐的前提與內(nèi)在要求，也是改善醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)患關(guān)系的必然途徑。

1醫(yī)學(xué)倫理學(xué)及其歷史發(fā)展

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是運用倫理學(xué)的基本原則、理論、方法解決醫(yī)療衛(wèi)生實踐和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展過程中人與人之間、醫(yī)學(xué)與社會之間的關(guān)系而形成的一門學(xué)科。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展到今天，基本經(jīng)歷了醫(yī)德學(xué)、近現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)三個階段，尤其是興起于20世紀(jì)60年代的基因技術(shù)、器官移植、生殖技術(shù)和安樂死等帶來了諸多醫(yī)學(xué)道德難題，使醫(yī)學(xué)倫理學(xué)日益引起人們的重視，并對當(dāng)今醫(yī)療行為產(chǎn)生了巨大影響。

古代醫(yī)學(xué)倫理即醫(yī)學(xué)道德。中國古代傳統(tǒng)醫(yī)德中兩條規(guī)范中醫(yī)行醫(yī)的基本原則為醫(yī)乃仁術(shù)和大醫(yī)精誠。傳統(tǒng)醫(yī)德首先定位了醫(yī)學(xué)作為治病救人的行醫(yī)觀念[1]，這是由醫(yī)學(xué)本身的特點和性質(zhì)決定的。儒家認(rèn)為醫(yī)學(xué)是\"生生之具\"，醫(yī)學(xué)的目的是仁愛救人。東漢名醫(yī)張仲景認(rèn)為， 儒家要實現(xiàn)愛人的理想， 就應(yīng)當(dāng)明了醫(yī)理， 這樣才能\"上以療君親之疾， 下以救貧賤之厄， 中以保身長全，以養(yǎng)其生。\"傳統(tǒng)醫(yī)德確立了醫(yī)乃仁術(shù)的仁愛原則， 它要求醫(yī)生尊重生命和尊重患者[2]。唐代孫思邈說：\"人命至重， 有貴千金， 一方濟之， 德逾于此。\"人的生命比任何金錢等外在事物都要貴重\"。受儒家推崇的重義輕利的義利觀和舍生取義的理想人格的深刻影響， 傳統(tǒng)醫(yī)德強調(diào)以醫(yī)濟世而非以醫(yī)謀利， 形成了重義輕利、廉潔行醫(yī)的義利觀[3]。

著名古希臘醫(yī)學(xué)家希波克拉底被尊稱為西醫(yī)之父，同時也是西方醫(yī)德的奠基人?！断２死资难浴分杏涊d：\"無論到了什么地方，也無論需診治的患者是男是女、是自由民是奴婢，對他們我一視同仁，為他們謀幸福是我惟一的目的。\"羅馬著名的醫(yī)生蓋倫指出\"作為醫(yī)生，不可能一方面賺錢，一方面從事偉大的藝術(shù)--醫(yī)學(xué)\"。\"印度內(nèi)科鼻祖\"阇羅迦指出：\"醫(yī)生治病既不為己，亦不為任何利欲，純?yōu)橹\人幸福，所以醫(yī)業(yè)高于一切；凡以治病謀利者，有如專注于沙礫，而忽略金子之人\"。他們對醫(yī)學(xué)本質(zhì)、醫(yī)師職業(yè)和醫(yī)學(xué)倫理都做了精辟的論述，也對后世的醫(yī)學(xué)倫理產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。

2醫(yī)學(xué)倫理與醫(yī)療行為

醫(yī)療行為簡言之就是以治療疾病為目的的診斷治療行為，是指通過各種檢查、使用藥物、器械及手術(shù)方式等方法，對疾病做出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長壽命、幫助患者恢復(fù)健康的活動。合理醫(yī)療是指在醫(yī)學(xué)倫理的指導(dǎo)下，醫(yī)院為滿足患者基本醫(yī)療需求，以醫(yī)院現(xiàn)有的儀器設(shè)備及技術(shù)條件為基礎(chǔ)，向患者提供合理檢查、合理用藥等最優(yōu)化的治療方案，最大限度地減少醫(yī)療資源消耗，控制患者最高醫(yī)療消費的醫(yī)療行為。我國當(dāng)前的社會經(jīng)濟形勢下，合理醫(yī)療正受著防御醫(yī)療與過度醫(yī)療等非合理醫(yī)療行為的沖擊，已嚴(yán)重影響到我國衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

非合理醫(yī)療行為主要表現(xiàn)為防御性醫(yī)療行為與過度醫(yī)療行為。\"防御性醫(yī)療行為\"這一概念，源于美國Tancredo LR等學(xué)者1978年撰寫發(fā)表在Science雜志上的《The problem of defensive medicine》文章[4]，是指醫(yī)務(wù)人員在診療疾病的過程中為避免醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療訴訟而采取的防范性醫(yī)療措施，它作為一種診療程序，并不是嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)本身的需要來執(zhí)行的，而是為了構(gòu)造一個完整的防御體系，以應(yīng)對可能的醫(yī)療訴訟。具體表現(xiàn)為：醫(yī)生把患者視為潛在責(zé)任追究者，為患者開具實際病情不需要的各種化驗和檢查，多方會診，以留存證據(jù)為目的；醫(yī)生對風(fēng)險較大的危重患者，采取拒絕治療或者避免高風(fēng)險的診療，以避免醫(yī)療糾紛[5，6]。有研究人員曾對北京9家三級甲等醫(yī)院的512名醫(yī)生的醫(yī)療行為進(jìn)行調(diào)查，100%的醫(yī)生承認(rèn)自己有不同程度的防御性醫(yī)療[7]。

過度醫(yī)療指臨床上由于多種因素引起的向患者提供超出診斷和治療所患疾病實際需求的醫(yī)療行為或過程。過度醫(yī)療違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理原則，既不能提高治療價值，又增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。在20世紀(jì)60年代，西方國家特別是美國就已大量出現(xiàn)過度醫(yī)療的現(xiàn)象。美國學(xué)者Robel1974年研究美國疾病狀況，得出美國扁桃體切除手術(shù)中16%、植入心臟起搏器手術(shù)的20%、子宮切除手術(shù)中27%、剖宮產(chǎn)術(shù)的50%都是不必要的[8]。Jonathna及一些其他學(xué)者2002年聯(lián)合調(diào)查得出美國約有1.3億人長期服用各類藥物，使用藥品的人均數(shù)量居世界首位，且80%的生化檢查沒有必要、11%的其他檢查也存在明顯的過度醫(yī)療現(xiàn)象[9]。國內(nèi)學(xué)者劉振紅在對137例腦梗死患者的病例研究中得出，醫(yī)生為62例患者邀請別的?？茣\112次，平均每例患者進(jìn)行0.82次會診，其中更是有3例患者的會診5～6次[10]。

以上數(shù)據(jù)說明非合理醫(yī)療會增加轉(zhuǎn)診會診、化驗和檢查幾率，過度用藥或者回避收治高?；颊呋蚓芙^進(jìn)行高危手術(shù)，加重患者負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致看病貴，因病致貧或因病返貧，導(dǎo)致老百姓恐懼醫(yī)療消費，進(jìn)而淡化醫(yī)療保健意識。醫(yī)療技術(shù)既可以增進(jìn)人類的健康，解除人類的病痛，也可能發(fā)生醫(yī)源性疾病，造成對機體的傷害[11]。推崇醫(yī)療技術(shù)主義的非合理醫(yī)療行為，把無創(chuàng)或無傷害的醫(yī)學(xué)能解決的治療，用高精尖技術(shù)代替，有悖醫(yī)學(xué)倫理與臨床治療規(guī)范。這就要求每一名醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療臨床實踐中自覺地踐行醫(yī)學(xué)倫理。一方面是用醫(yī)學(xué)倫理要求規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為；另一方面就是在診療技術(shù)或診療方案理性選擇的基礎(chǔ)上，用倫理的價值尺度進(jìn)行審視和判斷，達(dá)到醫(yī)療行為中理性尺度與倫理價值尺度的統(tǒng)一。

3構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系應(yīng)遵循的倫理原則

在當(dāng)下社會體制及各種客觀因素的作用下，醫(yī)務(wù)人員受利益取向、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療糾紛、法律責(zé)任、輿論導(dǎo)向、道德價值觀等多重因素的壓力，采取了一些非合理醫(yī)療行為，因此，運用正確的醫(yī)學(xué)倫理原則規(guī)范醫(yī)療行為是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的必然選擇。

構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的核心是醫(yī)患之間的相互支持與理解，作為醫(yī)療服務(wù)的提供者一方，醫(yī)務(wù)人員必須首先樹立正確的價值觀和職業(yè)觀，樹立尊重患者利益至上的理念，拋棄讓患者接受更多治療而獲得經(jīng)濟效益的想法，為其提供符合醫(yī)療行為規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，推薦最優(yōu)化診療方案，要時刻以患者為中心，全心全意為患者服務(wù)，不斷提高自己的醫(yī)療技術(shù)水平與溝通能力，滿足患者不同層次的需求，進(jìn)而取得患者的信任，促進(jìn)醫(yī)患和諧。

誠信是醫(yī)患交往必須遵循的倫理道德規(guī)范。醫(yī)患誠信的倫理基礎(chǔ)是美國哈佛大學(xué)教授約翰.羅爾斯提出的\"正義論\"[12]。羅爾斯的正義理論可稱作正義即公平的理論。應(yīng)用到醫(yī)患誠信上的倫理要求，首先是醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)必須體現(xiàn)公正性，以必要的干預(yù)形式對強勢一方適度約束，對弱勢一方給以必要的扶持[13]； 其次是要求醫(yī)患雙方平等交往，醫(yī)務(wù)人員要平等地對待患者，自覺履行醫(yī)者義務(wù)，維護患者權(quán)利，確保醫(yī)療質(zhì)量，弘揚醫(yī)學(xué)人道主義精神，患者也要平等地對待醫(yī)務(wù)人員，信任且尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動，不提供虛假的個人信息，自覺遵守醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的各項規(guī)章制度，按時交納醫(yī)藥費用，理性處理醫(yī)療糾紛等。

臨床診療工作中，還應(yīng)遵循最優(yōu)化原則。最優(yōu)化原則是指在診療方案中以最小的代價獲得最大的醫(yī)療效果的決策，如外科手術(shù)方案最優(yōu)化； 產(chǎn)科保母親與保嬰兒的最優(yōu)化；婦產(chǎn)科手術(shù)保生殖功能與保命的最優(yōu)化；藥物配伍中首選藥物最優(yōu)化等。最優(yōu)化原則包括： 痛苦小，診療措施盡可能減少患者的痛苦；療效佳，治療效果在一定的科學(xué)發(fā)展水平是最佳或一定條件下是最佳的； 耗費少，選擇藥物和采取診療手段時，盡量考慮患者的各項負(fù)擔(dān)和社會資源的消耗；安全，所采用的診療手段盡量避免副作用或使其降低到最小程度[14]。

我國的醫(yī)療體制改革尚在行進(jìn)過程中，遲后的醫(yī)改及改革落實為當(dāng)前凈化醫(yī)療行為，崇尚醫(yī)學(xué)倫理增加了難度。但隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)療體制的完善及醫(yī)護人員素質(zhì)的不斷提高，人文醫(yī)學(xué)的光芒必將重新綻放。長期以來， 我們的醫(yī)學(xué)臨床實踐， 在生物醫(yī)學(xué)模式的軌道上， 大多從道義的角度出發(fā)， 只關(guān)注醫(yī)療行為理性的選擇，而忽視了倫理價值的審視， 其結(jié)果影響了醫(yī)患關(guān)系， 甚至社會效益。在新的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式下， 要求醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療實踐中必須自覺地踐行倫理價值，時刻要以醫(yī)學(xué)倫理為指導(dǎo)，而醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)并非一朝一夕養(yǎng)成，需要接受人文素質(zhì)教育與醫(yī)學(xué)實踐中的不斷摸索總結(jié)。只有將醫(yī)學(xué)倫理運用到醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療實踐、醫(yī)學(xué)科研等醫(yī)學(xué)事業(yè)的方方面面，遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)律，才能構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，才能促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)健康持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳明華.論中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理思想的現(xiàn)代價值[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2007，20（5）：69-70.

[2]李海燕.儒家倫理與傳統(tǒng)道德[J].武漢科技大學(xué)學(xué)報，2003，5（4）：34-38.

[3]徐天民，程之范，李傳俊，等.中西方醫(yī)學(xué)倫理學(xué)比 較研究[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1998：72-77.

[4]FERRIS RITHEY.美國醫(yī)師的職責(zé)[J].張琳，譯.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2002，（11）：11.

[5]王瓊書，王方.\"從醫(yī)療舉證責(zé)任倒置\"看防御性醫(yī)療[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報：社會科學(xué)，2004，（09）：189-192.

[6]張峰.醫(yī)生職業(yè)道德自律內(nèi)驅(qū)力[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008，21（4）：113.

[7]程紅群，陳國良，蔡忠軍，等.512名醫(yī)生自衛(wèi)性醫(yī)療行為現(xiàn)狀調(diào)查及分析[J].中國醫(yī)院管理，2003，2（6）：8-10.

[8]Robel G. Supplier Induced Demand：Some Empirical Evidence and Implications\"，The Economics of Health and Medical Care，New York：Healstead Press.1974，pp.162-173.

[9]Jonathan Darer， Peter Pronovost， Eric E Bass. Use and Evaluation of Critical Pathways in Hospitals\"，American College of Physicians-American Society of Internal Medicine，2002（5），p.3.

[10]劉振紅，韓彩欣，王立洋，等.腦梗死住院患者診療中的過度醫(yī)療行為分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012（4）.

[11]劉永曉.過度醫(yī)療度在何方[N].健康時報，2010，10，25（03）.

[12][美]約翰.羅爾斯.正義論[M].何懷宏，何包鋼，廖申白，譯.北京：中國社會科學(xué)出版社，1988.

[13]鄭大喜.構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的底線倫理視角[J].醫(yī)學(xué)與社會，2009，11（1）：2-3

[14]程紅群.非合理醫(yī)療行為的倫理探討[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24（2）：166.

編輯/申磊