摘要：通過對37例吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）患者圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)為術(shù)前宣教、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)后出血的觀察及處理、保持二便通暢是PPH護(hù)理工作的重點。循證護(hù)理與臨床護(hù)理路徑能夠優(yōu)化護(hù)理措施，對于提高手術(shù)成功率、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間、提高生活質(zhì)量有重要作用。

關(guān)鍵詞：吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)；循證護(hù)理；臨床護(hù)理路徑；圍手術(shù)期護(hù)理

中圖分類號：R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是基于肛墊下移學(xué)說創(chuàng)建起來的一種新術(shù)式，主要用于治療重度脫垂性內(nèi)痔或以內(nèi)痔為主的混合痔，與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有安全有效、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點[1]，而且不破壞肛管正常解剖結(jié)構(gòu)，能有效地保留肛管的精細(xì)控便能力，故越來越多地被臨床所應(yīng)用。我院自2012年6月～2013年4月共進(jìn)行PPH手術(shù)37例，并將循證護(hù)理（evidence-based nursing，EBN）與臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathways，CNP）應(yīng)用于該組患者的護(hù)理實踐中，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

2012年6月～2013年4月我院共進(jìn)行PPH手術(shù)37例，其中男性26例，女性11例，年齡21歲～73歲，平均年齡40.5歲。病程7個月～55年，平均病程15年。其中Ⅲ期患者20例，Ⅳ期患者17例。其中18例手術(shù)前曾經(jīng)過藥物或其他方法治療。手術(shù)采用常州華森公司生產(chǎn)的一次性肛腸吻合器，住院3～6d，平均4.5d。隨訪1～24個月，35例滿意，2例基本滿意，無復(fù)發(fā)。

2護(hù)理

根據(jù)PPH術(shù)的特點，確定相關(guān)護(hù)理問題，譬如術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)后出血、尿潴留、術(shù)后疼痛等的護(hù)理，然后進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索（CNKI及Pubmed），尋找相關(guān)實證支持，并依據(jù)護(hù)理時間和護(hù)理措施制訂臨床護(hù)理路徑，從而對患者實施最佳的系統(tǒng)護(hù)理。具體護(hù)理措施如下：

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理術(shù)前大部分患者對PPH術(shù)缺乏認(rèn)識，易出現(xiàn)焦慮、恐懼、緊張等不良心理反應(yīng)，通過積極主動的術(shù)前心理護(hù)理，使患者了解麻醉及PPH術(shù)的過程及優(yōu)點，以解除患者的顧慮，消除其圍手術(shù)期緊張、恐懼心理，使其能積極配合手術(shù)，順利度過手術(shù)期。

2.1.2常規(guī)護(hù)理評估患者健康情況，詳細(xì)詢問有無合并癥。遵醫(yī)囑檢驗血、尿、大便常規(guī)，凝血功能，血糖、肝、腎功能，胸透，心電圖等相關(guān)檢查，以確定是否能耐受手術(shù)。

2.1.3腸道準(zhǔn)備術(shù)前1 d進(jìn)流質(zhì)飲食，晚餐后口服導(dǎo)瀉劑復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)，術(shù)前12 h禁食、6 h禁水。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1一般護(hù)理術(shù)后去枕平臥6 h，定時監(jiān)測血壓、脈搏，觀察肛門有無出血、滲血。

2.2.2飲食及排便護(hù)理術(shù)后當(dāng)日可進(jìn)少量流質(zhì)飲食，1 d進(jìn)半流質(zhì)飲食，2 d后改為普通飲食，宜多飲水，多食新鮮蔬菜、水果以及富含纖維素的食物，以保持大便通暢，忌食過硬、粗糙及其他刺激性食物。PPH術(shù)后患者常感到肛門墜脹及便意明顯，易造成生理和心理上不適，應(yīng)加強術(shù)后宣教，消除患者顧慮。

2.2.3術(shù)后出血的護(hù)理PPH術(shù)后出血的原因多與術(shù)中止血不徹底、術(shù)后吻合口裂開有關(guān)，一般多在12 h內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為間歇性便血或滲血。程度較輕者可用凡士林紗布肛門填塞壓迫止血，滲血程度較重時使用雙腔氣囊尿管壓迫法止血[2]。如果出血快而量較大時，應(yīng)迅速開通靜脈通道，立即通知醫(yī)生并配合其行緊急處理，如有休克應(yīng)及時補充血容量。并應(yīng)同時加強心理護(hù)理，穩(wěn)定患者情緒。本組僅有1例發(fā)生吻合口滲血明顯，經(jīng)氣囊導(dǎo)尿管壓迫切口止血24h后出血停止。

2.2.4尿潴留的觀察和護(hù)理尿潴留為PPH術(shù)后的常見并發(fā)癥，多因手術(shù)刺激、傷口疼痛或敷料壓迫引起反射性膀胱頸部括約肌痙攣，而且又加上麻醉的抑制作用使膀胱松弛等引起。尿潴留發(fā)生后可采用誘導(dǎo)排尿法和局部熱敷排除尿液。如無效且膀胱充盈明顯者，應(yīng)及時行導(dǎo)尿術(shù)。本組有78.4%（29/37）的患者出現(xiàn)尿潴留，其中20例患者行導(dǎo)尿術(shù)。

2.2.5肛門疼痛的護(hù)理PPH術(shù)因吻合口在肛管齒狀線上方，無自主神經(jīng)支配，較傳統(tǒng)手術(shù)疼痛明顯減輕，但少部分患者術(shù)后仍有不同程度疼痛。疼痛常因肛門括約肌痙攣或肛管內(nèi)填塞敷料過多過緊及心理因素等引起，一般無需藥物止痛，應(yīng)耐心溝通解釋并采取積極暗示措施，穩(wěn)定患者情緒，轉(zhuǎn)移其注意力，指導(dǎo)患者控制意志。如出現(xiàn)肛門水腫且疼痛較劇者，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑。本組有29.7%（11/37）的患者反應(yīng)肛門疼痛，經(jīng)溝通暗示護(hù)理后，僅有3例患者給予鎮(zhèn)痛劑止痛。

2.2.6下腹痛的護(hù)理術(shù)后少數(shù)患者可出現(xiàn)下腹痛，其可能與手術(shù)時牽拉直腸黏膜引起腸道反射性功能紊亂、痙攣有關(guān)，一般無需特殊處理，可自行緩解。難以忍受時，可肌注山莨菪堿或阿托品予以緩解。本組病例未出現(xiàn)。

2.2.7術(shù)后直腸陰道瘺直腸陰道瘺通常由粘膜下荷包縫合過深而將陰道壁折疊于吻合器內(nèi)引起[3]。注意觀察患者術(shù)后陰道有無糞水流出或肛門有無陰道分泌物流出，行陰道直腸指檢有無異常通道。本組病例中未出現(xiàn)。

2.2.8肛門狹窄肛門狹窄與手術(shù)創(chuàng)傷或傷口疤痕痙攣有關(guān)，應(yīng)予及時擴(kuò)肛，觀察患者排便情況。本組無出現(xiàn)。

2.3出院指導(dǎo) 囑患者短期內(nèi)宜坐便，不宜蹲位大便，并注意局部衛(wèi)生，排便后可局部熱敷，予高錳酸鉀或中藥配方外用湯劑坐浴。戒煙酒，避免刺激性食物，多攝取高纖維、高維生素的食物，以清淡、易消化為主，多吃蔬菜、水果，多飲開水。適量運動，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，以防便秘。大便時觀察大便顏色，如有出血或不適應(yīng)及時與主管醫(yī)生或護(hù)士電話溝通，必要時來院復(fù)診。

3討論

PPH作為一種痔病治療的新技術(shù)，國內(nèi)外已開展十余年，但是由于其昂貴的材料費用及未普及性，大部分患者對此仍有很多顧慮。因此，術(shù)前、術(shù)后護(hù)理工作極其重要。為了更好的為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，我們引入了循證護(hù)理和臨床護(hù)理路徑。循證護(hù)理是一種以解決臨床護(hù)理問題為出發(fā)點，以有價值、可信的科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)，提出問題，調(diào)研文獻(xiàn)，尋找實證支持，從而對患者實施最佳護(hù)理的方法。根據(jù)PPH的圍手術(shù)期護(hù)理特點，我們成立了PPH循證護(hù)理小組，有針對性的對術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)后出血、術(shù)后尿潴留等護(hù)理問題，進(jìn)行系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索查證，并對證據(jù)進(jìn)行集體評價，從而提出了一系列護(hù)理優(yōu)化措施。而且我們還將這些護(hù)理措施制訂成圖表式臨床護(hù)理路徑，其橫軸為時間，縱軸為設(shè)計的各項護(hù)理內(nèi)容，包括護(hù)理評估、活動與安全、飲食、護(hù)理措施、患者教育等，使得整個護(hù)理過程系統(tǒng)、規(guī)律、高效。

機(jī)械腸道準(zhǔn)備（mechanical bowel preparation，MBP）包括清潔灌腸法和通過口服導(dǎo)瀉藥進(jìn)行全腸道清潔，均會給患者帶來不適或痛苦。大量研究表明，在選擇性低位結(jié)直腸外科手術(shù)中，MBP對吻合口瘺的發(fā)生率并沒有影響[4，5]。因此，在PPH手術(shù)中，不進(jìn)行MBP是可行的。但考慮到我院的實際情況，我們對PPH患者不再進(jìn)行術(shù)前灌腸，而是采用口服導(dǎo)瀉劑復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)達(dá)到快速清潔腸道的目的，在實踐中也達(dá)到了良好效果。

術(shù)后吻合口滲血是PPH的常見并發(fā)癥，在對其護(hù)理措施的文獻(xiàn)檢索中發(fā)現(xiàn)，雙腔氣囊尿管壓迫止血法對滲血嚴(yán)重者效果明顯，而且也便于觀察有無繼續(xù)出血[2，6]，不失為一種操作簡單、安全有效的方法。我們在充分評估之后，也對1例術(shù)后出血患者進(jìn)行了雙腔氣囊尿管壓迫止血處理，效果滿意，值得推廣。

總之，通過對該組PPH患者的護(hù)理，我們發(fā)現(xiàn)做好術(shù)前宣教、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)后出血的觀察及處理、保持二便通暢是PPH護(hù)理工作的重點。而且循證護(hù)理與臨床護(hù)理路徑結(jié)合能夠使護(hù)理過程優(yōu)化、系統(tǒng)，對于提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，從而提高手術(shù)成功率、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間、提高患者生活質(zhì)量有重要作用。

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編輯/許言