摘要：目的 探討骶骨脊索瘤術(shù)前靶血管栓塞聯(lián)合術(shù)中腹主動(dòng)脈球囊間隔阻斷血流，在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。方法 21例骶骨脊索瘤患者，均行腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈DSA造影，明確腫瘤靶血管情況，超選擇插管，應(yīng)用適當(dāng)大小明膠海綿顆粒，栓塞靶血管；然后置入長(zhǎng)3.6×直徑3.3cm順應(yīng)性球囊，置于腹主動(dòng)脈下段，髂總動(dòng)脈分叉上1.5～2cm處，進(jìn)入手術(shù)室，術(shù)中充盈球囊間隔阻斷腹主動(dòng)脈血流。結(jié)果 21例骶骨脊索瘤患者，手術(shù)切除過(guò)程順利，術(shù)中失血量500～1500ml，平均780ml，術(shù)后未出現(xiàn)盆腔器官及下肢缺血、靜脈血栓等并發(fā)癥。結(jié)論 骶骨脊索瘤術(shù)前靶血管栓塞聯(lián)合術(shù)中腹主動(dòng)脈球囊間隔阻斷血流，有效控制術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，腫瘤切除率高，并發(fā)癥少，取得良好臨床效果。

關(guān)鍵詞：骶骨脊索瘤；手術(shù)；失血；栓塞；球囊阻斷

骶骨脊索瘤是一種中低度惡性原發(fā)性骨腫瘤，起源于胚胎殘余脊索組織，約40～50%發(fā)生于骶尾部，目前外科手術(shù)切除是有效治療方法之一；由于骶骨解剖關(guān)系復(fù)雜，血供非常豐富，手術(shù)野顯露困難，出血量大，不易完全切除腫瘤，造成術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率高。2009年2月～2012年12月，我院對(duì)21骶骨脊索瘤患者，實(shí)施術(shù)前靶血管栓塞聯(lián)合術(shù)中腹主動(dòng)脈球囊間隔阻斷腹主動(dòng)脈血流，有效控制術(shù)中出血，降低腫瘤復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生。

1資料與方法

1.1一般資料 21例骶骨脊索瘤患者，男性17例，女性4例，年齡41～76歲，平均年齡（61±5）歲。本組病例，均行骶尾部CT或MRI影像學(xué)檢查，部分行增強(qiáng)檢查，明確腫瘤大小、范圍、與周圍組織器官關(guān)系（見(jiàn)圖1），其中18例腫瘤局限骶骨，3例腫瘤累及骶尾骨。

1.2方法 使用飛利浦1250mA血管成像數(shù)字減影機(jī)（DAS），穿刺部位常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，局部麻醉穿刺點(diǎn)，采用Seldinger技術(shù)，穿刺股動(dòng)脈成功后，置入5F血管鞘及5F子宮動(dòng)脈導(dǎo)管，分別行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影顯示：供瘤動(dòng)脈增粗，腫瘤血管豐富、雜亂，腫瘤染色不均勻；分別超選擇插管，用適當(dāng)大小明膠海綿顆粒，在監(jiān)視下，緩慢栓塞靶血管，完畢造影顯示：被栓塞靶血管呈枯枝狀，腫瘤血管及染色消失；更換5F豬尾導(dǎo)管行腹主動(dòng)脈造影，了解腹主動(dòng)脈有無(wú)異常及腹腔動(dòng)脈、腸系膜上下動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈開口情況，明確放置球囊位置，保留導(dǎo)絲退出造影導(dǎo)管及血管鞘，用8F血管鞘擴(kuò)張通道，然后置入10F球囊導(dǎo)管，在監(jiān)視下，將長(zhǎng)3.6×直徑3.3cm順應(yīng)性球囊放置到腹主動(dòng)脈下段，球囊下端位于髂總動(dòng)脈分叉上1.5～2cm處，用10ml注射器抽取8ml稀釋造影劑，通過(guò)球囊導(dǎo)管側(cè)孔端緩慢注入，球囊充盈后，造影觀察血流阻斷情況，直至血流完全阻斷（見(jiàn)圖2），記錄注入量然后抽出，關(guān)閉三通開關(guān)，外固定導(dǎo)管，進(jìn)入手術(shù)室，根據(jù)手術(shù)醫(yī)師需求，將記錄量注入球囊內(nèi)阻斷腹主動(dòng)脈血流，每次阻斷30～40min，間隔10～15min，記錄術(shù)中出血量，手術(shù)結(jié)束后緩慢抽出球囊內(nèi)造影劑，負(fù)壓下拔出球囊導(dǎo)管，壓迫止血，加壓包扎。

2結(jié)果

21例骶骨脊索瘤患者，術(shù)前均行骶尾部CT或MRI影像學(xué)檢查，明確腫瘤大小、范圍、與周圍組織器官關(guān)系；DSA造影明確供瘤靶血管情況，使用適當(dāng)大小明膠海綿顆粒，栓塞靶血管；術(shù)中用長(zhǎng)3.6×直徑3.3cm順應(yīng)性球囊，間隔阻斷腹主動(dòng)脈血流，術(shù)中失血量500～1500ml，平均780ml，術(shù)后引流量200～400ml。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，沒(méi)有出現(xiàn)盆腔器官及下肢缺血、靜脈血栓等并發(fā)癥。

3討論

骶骨脊索瘤是一種中低度惡性原發(fā)性骨腫瘤，起源于胚胎殘余脊索組織，約40～50%發(fā)生于骶尾部[1]，目前外科手術(shù)切除是有效治療方法之一，由于骶骨解剖關(guān)系復(fù)雜，腫瘤血供非常豐富，術(shù)中出血量可達(dá)5000～15000ml，平均失血量7000ml，手術(shù)野顯露困難，不易完全切除腫瘤，造成術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率高[2]。腫瘤供血主要來(lái)源于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、骶中動(dòng)脈，傳統(tǒng)臨床常采用術(shù)中結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、骶中動(dòng)脈，再行骶骨腫瘤切除，此方法雖然減少術(shù)中出血，但創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[3]。我院對(duì)21例骶骨脊索瘤患者，實(shí)施術(shù)前靶血管栓塞聯(lián)合術(shù)中腹主動(dòng)脈球囊間隔阻斷血流，有效控制術(shù)中出血，平均失血量780ml，提高腫瘤切除率，降低腫瘤復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生，取得良好臨床效果。

骶骨脊索瘤術(shù)前靶血管栓塞聯(lián)合術(shù)中腹主動(dòng)脈球囊阻斷常見(jiàn)并發(fā)癥，腹主動(dòng)脈壁損傷、急性深靜脈血栓形成、盆腔組織器官缺血性損傷、局部皮膚缺血壞死[4]。發(fā)生并發(fā)癥主要原因： 球囊充盈壓力過(guò)大，充盈球囊時(shí)，球囊導(dǎo)管固定不牢； 術(shù)中球囊阻斷腹主動(dòng)脈血流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，間隔時(shí)間短； 栓塞靶血管超選擇插管不到位或栓塞劑選擇不合理。本組21例骶骨脊索瘤患者，均用5F子宮動(dòng)脈導(dǎo)管，分別行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，明確供瘤血管情況，采用超選擇插管，選用適當(dāng)大小明膠海綿顆粒，在監(jiān)視下，對(duì)靶血管進(jìn)行緩慢栓塞。術(shù)中采用美國(guó)Cook公司生產(chǎn)，長(zhǎng)3.6×直徑3.3cm順應(yīng)性球囊，間隔阻斷腹主動(dòng)脈血流，每次阻斷30～40min，間隔10～15min，該球囊柔軟順應(yīng)性好，不易損傷動(dòng)脈壁，便于抽癟撤出。本組病例，實(shí)施腫瘤靶血管栓塞和腹主動(dòng)脈球囊置入后，即進(jìn)入手術(shù)室，實(shí)施腫瘤切除，術(shù)中出血量少，術(shù)野暴露清晰，術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，沒(méi)有出現(xiàn)皮膚壞死、腹主動(dòng)脈壁損傷、靜脈血栓、盆腔器官缺血等并發(fā)癥發(fā)生。

靶血管栓塞物及腹主動(dòng)脈阻斷球囊選擇： 聚乙烯醇顆粒、彈簧圈屬于永久性栓塞劑，價(jià)格較貴，栓塞血管后不能再通，只單為腫瘤切除減少術(shù)中出血，我們不建議使用。明膠海綿顆粒為常用中期栓塞劑，其價(jià)格低廉，使用方便，在體內(nèi)14～19d可被吸收，不易造成組織和臟器壞死，是較為理想栓塞劑[5]。本組病例，均使用適當(dāng)大小明膠海綿顆粒栓塞靶血管，取得良好效果。 球囊充盈后直徑大于要阻斷腹主動(dòng)脈直徑1～2mm為宜，直徑過(guò)小血流阻斷不完全，直徑過(guò)大易損傷動(dòng)脈壁，本組病例，采用美國(guó)Cook公司生產(chǎn)，長(zhǎng)3.6×直徑3.3cm順應(yīng)性球囊，球囊導(dǎo)管10F，該球囊順應(yīng)性好，易于充盈和抽癟，不易損傷動(dòng)脈壁。對(duì)于腹主動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲、管壁廣泛鈣化患者，不適合放置球囊。

總之，骶骨脊索瘤術(shù)前靶血管栓塞聯(lián)合術(shù)中腹主動(dòng)脈球囊間隔阻斷血流，有效控制術(shù)中出血，降低腫瘤復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

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[4]徐國(guó)斌，劉俊方，熊 斌，等.腹主動(dòng)脈球囊阻斷在骶骨腫瘤手術(shù)治療中的應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志，2008，17：787-789.

[5]李世德，詹新立，韋 瑋，等.暫時(shí)低位腹主動(dòng)脈阻斷用于骨盆、骶骨腫瘤切除術(shù)的安全性探討[J].中華骨科雜志，2009，29：1038-1042.編輯/王海靜