摘要：間質(zhì)瘤是胃腸道最常見的間葉組織源性腫瘤，主要有上皮樣細(xì)胞和梭形細(xì)胞構(gòu)成，免疫組化表達(dá)CD117、CD34和DOG-1。其診斷主要借助于消化道鋇餐、CT等影像學(xué)檢查和病理免疫組化檢查。傳統(tǒng)的放療及化療基本無(wú)效，目前主要是手術(shù)治療和分子靶向治療。

關(guān)鍵詞：胃腸道間質(zhì)瘤；臨床表現(xiàn)；診斷；治療。

中國(guó)圖書分類法分類號(hào)：R735.2；R735.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

胃腸道間質(zhì)瘤（Gastrointestinal Stromal Tumors，GIST）是胃腸道最常見的間葉組織源性腫瘤。目前，普遍認(rèn)為GIST起源于腸道起搏細(xì)胞、消化道Cajal細(xì)胞（Intestinal cell of Cajal，ICC），其臨床癥狀缺乏特異性，主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、包塊、消化道出血及胃腸道梗阻，容易造成漏診或誤診，需借助各種影像學(xué)檢查和病理檢查以確診。近年來(lái)隨著病理學(xué)的不斷發(fā)展，免疫組化學(xué)等研究的不斷深入，人們逐漸認(rèn)識(shí)到免疫組織化學(xué)染色CD117陽(yáng)性在其診斷中是一個(gè)重要的決定性因素[1]。GIST的首選治療方式是早期手術(shù)完整切除，隨著甲磺酸伊馬替尼等靶向治療藥物的出現(xiàn)，其治療逐步發(fā)展為靶向治療聯(lián)合手術(shù)治療的綜合模式。

1流行病學(xué)

過(guò)去對(duì)GIST的認(rèn)識(shí)很少，且有許多較小的GIST長(zhǎng)期存在于患者體內(nèi)，加上沒(méi)有特異的臨床表現(xiàn)，僅在尸檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)或者在其他原因施行手術(shù)取出的標(biāo)本中被病理檢出，故確切的發(fā)病率難以統(tǒng)計(jì)[5]。有文獻(xiàn)指出[3，4]，GIST發(fā)病率約1～2/10萬(wàn)，僅占全部胃腸道腫瘤的3%以下，但卻是最常見的胃腸道間葉源性腫瘤。多在40歲以上發(fā)病，高發(fā)年齡段為55～65歲，兒童罕見，男女性中發(fā)病率大致相等，不同民族、地區(qū)或國(guó)家的流行病學(xué)數(shù)據(jù)可能存在差異[2]。GIST可發(fā)生于消化道的任何部位，最常見于胃（60%～70%），其次是小腸（20%～30%），結(jié)腸、直腸和盲腸僅占5%，食道則占2%～3%，偶有發(fā)生在網(wǎng)膜、腸系膜和腹膜者。有相關(guān)數(shù)據(jù)[5]表明Gist年發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，可能與Gist診斷標(biāo)準(zhǔn)變更及認(rèn)識(shí)加深有關(guān)。

2臨床特點(diǎn)

2.1臨床表現(xiàn) GIST可發(fā)生于消化道的任何部位，偶有發(fā)生在網(wǎng)膜、腸系膜和腹膜者。其臨床癥狀與腫瘤大小、發(fā)生部位及腫瘤的良惡程度有關(guān)，但均缺乏特異性。腫瘤較小者（<2cm）可能無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，而是在腫瘤普查、體檢或其他手術(shù)時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)。最常見的臨床癥狀是上腹部不適和腹部腫塊，約占50%以上，其次是因腫瘤壞死、破裂導(dǎo)致的消化道出血。小腸的間質(zhì)瘤還可以表現(xiàn)為腹痛、腸梗阻等癥狀。也有部分患者可能因腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移而表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀。GIST主要表現(xiàn)為肝轉(zhuǎn)移及腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹腔外轉(zhuǎn)移較少見，外科手術(shù)患者的疤痕組織中甚至細(xì)針穿刺針道中都可能有GIST轉(zhuǎn)移，但是淋巴轉(zhuǎn)移則少見[6]。

2、2、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 GIST無(wú)完全的良性和惡性之分，對(duì)GIST的分級(jí)，目前公認(rèn)的是Fletcher[7]分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：極低危險(xiǎn)性：直徑<2cm，核分裂相<5/50 HP；低度危險(xiǎn)性：直徑2～5 cm，核分裂相<5/50 HP；中度危險(xiǎn)性：直徑<5 cm，核分裂相（6～10）/50 HP，或者直徑5～10 cm，核分裂相<5/50 HP；高度危險(xiǎn)性：直徑>5 cm，核分裂相>5/50 HP，或者直徑>10 cm，任何核分裂相數(shù)或者核分裂相>10/50 HP，任何大小。

3影像學(xué)診斷

目前，GIST的檢查方法相對(duì)較多，主要有X線鋇餐、胃鏡、CT、MRI等檢查，在臨床上，各種檢查方法可以相互補(bǔ)充，大大提高GIST的診斷率。

3.1 X線鋇餐 該方法操作簡(jiǎn)單，但是GIST大多表現(xiàn)為腔外型生長(zhǎng)，而X線鋇餐檢查僅能顯示消化道腔內(nèi)粘膜結(jié)構(gòu)，因此，對(duì)于大多數(shù)腔外型GIST的造影主要表現(xiàn)為胃黏膜受壓推移改變，部分可出現(xiàn)黏膜破壞或腫瘤表面黏膜形成潰瘍。當(dāng)腫塊較大時(shí)容易出現(xiàn)壞死、囊變等，若與胃腔等形成竇道，則氣鋇均可進(jìn)入腫塊內(nèi)形成氣液平[8]。

3.2胃鏡 多數(shù)報(bào)道顯示，GIST傾向于胃腸腔外生長(zhǎng)，胃鏡僅能觀察到胃腔內(nèi)黏膜的病變。主要表現(xiàn)為半球形或球形黏膜下隆起，表面光滑或表現(xiàn)為臍樣破潰，質(zhì)地偏硬，表面黏膜可滑動(dòng)，也可表現(xiàn)為不規(guī)則潰瘍樣結(jié)構(gòu)，但是潰瘍形成的少見，表面覆白苔及血痂，觸之易出血[10，19]。

3.3 CT表現(xiàn) GIST的CT表現(xiàn)與其大小、病變的良惡性等密切相關(guān)。GIST大多表現(xiàn)為腔外型生長(zhǎng)，形態(tài)以分葉狀的類圓形腫塊較為多見，也可不規(guī)則。體積較大的腫塊易出現(xiàn)壞死、囊變而呈混雜密度，另有文獻(xiàn)[9]報(bào)道可以出現(xiàn)鈣化；增強(qiáng)后實(shí)性部分多為中度以上強(qiáng)化，壞死及囊變區(qū)無(wú)強(qiáng)化。有學(xué)者對(duì)37例確診GIST患者回顧性分析[11]，發(fā)現(xiàn)其CT表現(xiàn)還可侵入系膜，包繞鄰近腸管和膀胱；腫塊大多血供豐富，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯，且靜脈期強(qiáng)化程度高于動(dòng)脈期；腫塊內(nèi)可因出血、壞死、囊變、液化而密度不均，與消化道相通時(shí)，腫塊內(nèi)可含氣、氣-液平，并有87%的病例表現(xiàn)為不均勻明顯強(qiáng)化。

3.4MRI表現(xiàn) GIST的MR信號(hào)表現(xiàn)復(fù)雜。良性實(shí)體性腫瘤T1加權(quán)像，信號(hào)與肌肉類似，T2加權(quán)像呈均勻等信號(hào)或略高信號(hào)，境界清晰；惡性者，不論T1WI或T2WI信號(hào)表現(xiàn)均不一致，這主要是由于瘤體內(nèi)壞死、囊變和出血?？梢允荰1WI不均勻等低信號(hào)，T2WI不均勻等高混雜信號(hào)或低信號(hào)；也可以是T1WI、T2WI均呈現(xiàn)不均勻等低或高低混雜信號(hào)，這主要取決于瘤內(nèi)出血處于什么時(shí)期[12～14]。

4病理學(xué)及免疫組化表現(xiàn)

GIST起源于胃腸道固有肌層，根據(jù)腫瘤主體位置可分為腔內(nèi)型、壁內(nèi)型、啞鈴型、腔外型和腹內(nèi)胃腸道外型，大多數(shù)呈孤立的圓形或橢圓形，邊界清楚，偶爾呈分葉狀或多發(fā)性。據(jù)多數(shù)研究表明，腫瘤切面平坦，呈魚肉狀，灰白色，灰紅色，并可有出血、壞死、囊性變等繼發(fā)改變，向腔內(nèi)生長(zhǎng)者還可使粘膜向內(nèi)隆起出現(xiàn)繼發(fā)性潰瘍。

GIST主要有上皮樣細(xì)胞和梭形細(xì)胞構(gòu)成，并根據(jù)兩種細(xì)胞的不同比例可分為梭形細(xì)胞型、上皮樣細(xì)胞型、混合型，其中梭形細(xì)胞型最長(zhǎng)見[6]。細(xì)胞的排列也可出現(xiàn)多樣性，常見的有束狀和片狀排列，此外還可發(fā)現(xiàn)柵欄狀、器官樣、花瓣樣、血管外皮瘤樣等。根據(jù)腫瘤細(xì)胞分化程度不同，可發(fā)現(xiàn)核端空泡樣細(xì)胞和印戒細(xì)胞，有研究表明這兩種細(xì)胞與腫瘤的發(fā)生部位不同有一定差別，核端空泡細(xì)胞幾乎僅出現(xiàn)在胃，其它部位罕見，印戒樣細(xì)胞不同部位均可出現(xiàn)。GISTs免疫組化研究表明CD117和CD34為其重要標(biāo)志物。80～100%的GISTs CD117呈彌漫性表達(dá)，但是仍然存在一些CDl17陰性或者弱陽(yáng)性的GIST，而且，CDll7的表達(dá)譜較為廣泛，例如在肥大細(xì)胞疾病，精原細(xì)胞瘤，惡性黑色素瘤，小細(xì)胞肺癌，腺樣囊性癌，尤文肉瘤，血管肉瘤，滑膜肉瘤，血管平滑肌脂肪瘤，結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌癌等腫瘤中也存在CD117的表達(dá)[15]，因此僅僅依靠CDl17這一項(xiàng)指標(biāo)不能滿足對(duì)GIST診斷和治療的需要。最近有研究表明DOG-1在GIST中的陽(yáng)性表達(dá)率明顯高于CD117，是一種更加敏感和特異的標(biāo)志物[16]。

5治療

由于傳統(tǒng)化療和放療效果極差，目前手術(shù)切除仍是GIST治療的主要手段，手術(shù)方式和一般胃腸道腫瘤相似，根據(jù)不同惡性程度，選擇部分切除或根治術(shù)。但是任何手術(shù)方式必須保證切緣無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留。對(duì)于一些病灶較大的或已經(jīng)出現(xiàn)多處轉(zhuǎn)的GIST，可先行伊馬替尼輔助治療，直至合適的手術(shù)時(shí)機(jī)再行手術(shù)切除。因?yàn)镚IST的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常少見[6]，故淋巴結(jié)清掃不做為常規(guī)。近年來(lái)有不少學(xué)者提倡腹腔鏡下切除胃和小腸間質(zhì)瘤，但應(yīng)選擇瘤體直徑在5cm以下的，避免在術(shù)中腫瘤的意外破潰[17]。

近年來(lái)，甲磺酸伊馬替尼在GIST治療中取得顯著療效，有報(bào)道[18]顯示患者接受甲磺酸伊馬替尼治療后，有效率（RR）73.21%，疾病控制率（DCR）87.50%，同時(shí)1、3年的生存率分別為91.4%和84.5%，表明伊馬替尼治療GIST的近、遠(yuǎn)期效果較好。并且已逐漸成為手術(shù)后、所有轉(zhuǎn)移性、不可切除GIST的首選治療，使原來(lái)單純手術(shù)治療發(fā)展為現(xiàn)有的靶向治療聯(lián)合手術(shù)治療的綜合模式，大大提高了患者的生存期，具有里程碑式的意義[20]。

6結(jié)論

綜上所述，在GIST的治療中，分子靶向治療顯示了其良好的治療效果及很好的應(yīng)用前景，但是其昂貴的價(jià)格，令許多國(guó)人望而生畏，較難普及。因此，重視和提高對(duì)GIST的認(rèn)識(shí)，早期診斷，及時(shí)完整切除腫瘤仍是提高GIST治愈率的主要手段。

參考文獻(xiàn)：

[1]Demetri GD， Benjamin RS. NCCN task force report：management of patients with gastr0intestinal stromal tumor（GIST）-update of the NCCN clinical practice guidelines[J].J Natl Compr Canc Netw，2007，5（2）：S1-S29.

[2]北京醫(yī)學(xué)會(huì)普通外科專業(yè)委員會(huì).北京市23所醫(yī)院2000年至2004年間胃腸道問(wèn)質(zhì)瘤臨床診治情況的調(diào)查和回顧性分析[J].中華外科雜志，2007，45（1）：47-49

[3]Rossi CR， Moeellin S， Menearelli R， et al. Gastrointestinal stromal tumors：from a surgical to a molecular approach[J].Int J Cancer， 2003，107（2）：171-176

[4]Sand rasegaranK，RajeshA，Rydberg J，et al. Gastrointestinal stromal tumors： clinical， radiologic， and pathologic features[J].Am J Rocntgeno，2005，184（3）：803-811

[5]何裕隆.胃腸間質(zhì)瘤的流行病學(xué)研究現(xiàn)狀及其治療[J].中華胃腸道外科雜志，2007，10（1）：8-10

[6]石 兵，梅浙川，武鵬宇.綜述，陳東風(fēng).審校. 胃腸道間質(zhì)瘤診治進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（21）：2157-2160

[7]Fletcher CD， Berman JJ， Corless C， et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors：a consensus app roach[J].Hum Pathol.2002，10：81-89

[8]楊偉洪1，向先俊2，胡小紅2，劉鵬程2，李彥豪1，利用CT和鋇餐造影檢查診斷外生型胃腸道間間質(zhì)瘤[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23（2）：259-261

[9]Darnell A， Dalmau E， Perieay C， et al. Gastrointestnal stromal tumors[J].Abdom Imaging，2006，31（4）：387-399.

[10] 劉華.等.上消化道間質(zhì)瘤的內(nèi)鏡及病理學(xué)特點(diǎn)分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14（6）： 601-603

[11]田宗武，謝愛民.胃腸道間質(zhì)瘤的多層螺旋CT診斷[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2013，14（1）：35-37

[12]Shojaku H， Futatauya R， Seto H， et al. Maligrmnt gastrointestinal Stromal tumor of the small intestine：radiologic-pathologic cotrelation[J].Radiation Medicine ，1997，15（3）：189～192

[13]Hasegawa S， Semelka RC，Noone TC. et al. Gastrointestinal stromal sarcomas：correlation of MR imaging and histopathologic findings in nine patients[J].Radiology ，1998；208（3）：591-595

[14]章士正，方松華，胃腸道間質(zhì)瘤影像學(xué)診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2001，7（2）：126-129

[15]侯英勇，朱雄增.CD117在胃腸道間質(zhì)瘤和其他腫瘤中的表達(dá)[J].中華病理學(xué)雜志，2006，35（2）：747-749.

[16]彭釗，吳軻，童強(qiáng)等.DOG-1蛋白在胃腸間質(zhì)瘤中的表達(dá)及其意義[J].中華胃腸外科雜志，2013，16（3）：256-259.

[17]陸琪，李蔚萍，程愛群，等.胃腸間質(zhì)瘤87例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用外科學(xué)雜志，2010，30（4）：301-303.

[18] 魏亞楠，苗儒林. 甲磺酸伊馬替尼治療胃腸道間質(zhì)瘤的療效和毒副反應(yīng)分析[J].藥物與臨床，2013，10（8）： 81-83

[19李玉萍，屈天時(shí).電子胃鏡診斷上消化道間質(zhì)瘤21例臨床分析[J].人民軍醫(yī)，2013，56（9）： 1068-1070.

[20] 季鑫，季加孚.胃腸間質(zhì)瘤治療進(jìn)展[J].中華胃腸外科雜志，2013，16（3）：292-296.

編輯/王海靜