摘要：目的 探討呼吸支持治療晚期早產(chǎn)兒呼吸衰竭（respiratory failure. RF）的臨床療效。方法 2012年07月01日～2013年06月30日新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院NICU治療的135例RF患兒分為晚期早產(chǎn)兒組65例，足月兒組70例，對(duì)其臨床特點(diǎn)及呼吸支持療效進(jìn)行比較。結(jié)果 晚期早產(chǎn)兒組發(fā)生RF的原發(fā)病主要有呼吸窘迫綜合征（RDS）、肺炎、呼吸暫停等，足月兒組發(fā)生RF的疾病主要有肺炎、RDS等；晚期早產(chǎn)兒組RF診斷時(shí)間早于足月兒組（P<0. 01）；需氣管插管機(jī)械通氣數(shù)少于足月兒組（P<0. 05），需氧時(shí)間及住院時(shí)間長(zhǎng)于足月兒組（P<0. 05）；應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)治療效果優(yōu)于足月兒組（P<0. 05）。結(jié)論 晚期早產(chǎn)兒較足月兒肺成熟度差，呼吸支持治療RF的療效未能達(dá)到治療足月兒RF水平，需加強(qiáng)呼吸支持。

關(guān)鍵詞：晚期早產(chǎn)兒；呼吸支持；呼吸衰竭；足月兒

胎齡34～36+6孕周出生的嬰兒稱為晚期早產(chǎn)兒，由于其在體格大小及成熟度方面更接近足月兒，常被認(rèn)為與足月兒無差異而被忽視，而近年來國(guó)內(nèi)外少量研究顯示晚期早產(chǎn)兒較足月兒具有較高的患病率及死亡率[1]，多為與足月兒患病率及死亡率的比較，而缺乏對(duì)呼吸支持治療晚期早產(chǎn)兒RF療效觀察的深入探討?，F(xiàn)將新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院NICU近1年收治發(fā)生RF患兒臨床情況分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例為2012年07月01日～2013年06月30日，新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院NICU收治的發(fā)生RF、進(jìn)行呼吸支持治療的晚期早產(chǎn)兒組65例、足月兒組70例。兩組均排除中樞性、心源性疾病所致RF，先天性畸形及先天代謝性疾病患兒，資料不完整患兒。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用新生兒學(xué)》（第4版）相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1. 3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①新生兒新生兒危重癥評(píng)分：依據(jù)《新生兒危重病例評(píng)分法（草案）》（NCIS）[3]計(jì)算危重評(píng)分。②呼吸支持包括機(jī)械通氣、肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）應(yīng)用等，機(jī)械通氣包括持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）和有創(chuàng)氣管插管機(jī)械通氣，其上機(jī)指征、參數(shù)調(diào)節(jié)、撤機(jī)指征均參照《小兒機(jī)械通氣學(xué)》[4]；PS采用豬肺磷脂注射液，由意大利凱西制藥公司提供，100～200mg/kg/次。③治療效果指標(biāo)有氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、診斷明確時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、撤機(jī)后需氧時(shí)間、住院天數(shù)等。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。

2 結(jié)果

2. 1 發(fā)生RF的原發(fā)病情況 兩組發(fā)生RF的原發(fā)病不同，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），其中晚期早產(chǎn)兒組主要原發(fā)病為RDS、肺炎、呼吸暫停等，足月兒組主要原發(fā)病為肺炎、RF、濕肺、胎糞和羊水吸入。見表1。

2. 2 療效分析 兩組危重程度及應(yīng)用CPAP治療例數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，晚期早產(chǎn)兒組診斷明確予呼吸支持治療早（P<0.01），需氣管插管機(jī)械通氣例數(shù)少（P<0.01），但其仍需較長(zhǎng)的機(jī)械通氣時(shí)間及撤機(jī)后需氧時(shí)間（P<0.05）；足月兒組明確RF時(shí)間晚，需氣管插管機(jī)械通氣例數(shù)多，氧合指數(shù)低（P<0.05）。晚期早產(chǎn)兒組應(yīng)用PS治療效果優(yōu)于足月兒組（P<0.05）。見表2，表3。

3 討論

近年來，晚期早產(chǎn)兒逐漸受到國(guó)內(nèi)外兒科醫(yī)生的關(guān)注，迄今尚缺乏對(duì)呼吸支持治療晚期早產(chǎn)兒RF療效觀察的深入探討，呼吸支持治療是否能獲得等同于治療足月兒的療效值得關(guān)注。本研究對(duì)我院1年來NICU收治的給予呼吸支持的135例RF新生兒，進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)晚期早產(chǎn)兒發(fā)生RF時(shí)間早，應(yīng)用呼吸支持時(shí)間長(zhǎng)，住院時(shí)間長(zhǎng)，病死率高，有必要繼續(xù)總結(jié)呼吸支持治療晚期早產(chǎn)兒RF的臨床特點(diǎn)及療效分析，提高晚期早產(chǎn)兒生存質(zhì)量。

在研究中發(fā)現(xiàn)晚期早產(chǎn)兒組發(fā)生RF的原發(fā)病與足月兒組不同，主要為RDS、肺炎、呼吸暫停等，其中RDS占41.54%，這可能與PS缺乏、輔助生殖技術(shù)和擇期剖宮產(chǎn)的增加有關(guān)，相應(yīng)導(dǎo)致晚期早產(chǎn)兒比例逐年增加，同時(shí)患RDS的危險(xiǎn)性也明顯增加[5]；PS由肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成儲(chǔ)存，于胎齡34w增多，35w明顯增加，能影響PS合成、分泌、活性等的因素均可能誘發(fā)RDS[6]，晚期早產(chǎn)兒產(chǎn)前多有胎膜早破、羊水異常、胎盤異常等高危因素，均可導(dǎo)致PS合成不足致產(chǎn)后出現(xiàn)RDS。足月兒組發(fā)生RF的原發(fā)病主要是肺部感染、RDS等。兩組患兒危重程度及應(yīng)用CPAP治療例數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P〉0.05），具有可比性。但是晚期早產(chǎn)兒組發(fā)生RF診斷時(shí)間短，予呼吸支持治療早，需氣管插管機(jī)械通氣例數(shù)少。晚期早產(chǎn)兒因胎齡小、出生體重低、肺發(fā)育不成熟、缺乏PS，出現(xiàn)呼吸困難時(shí)間早，臨床易引起重視，診斷早，治療早，應(yīng)用外源性PS例數(shù)多且及時(shí)，用后12h尤其是用后24h效果優(yōu)于足月兒組（P<0.01），需氣管插管機(jī)械通氣例數(shù)少，但其仍需較長(zhǎng)的機(jī)械通氣時(shí)間及撤機(jī)后需氧時(shí)間，這可能與晚期早產(chǎn)兒肺成熟度差、圍產(chǎn)期RF高危因素多有關(guān)；而足月兒組明確RF時(shí)間晚，需氣管插管機(jī)械通氣例數(shù)多，氧合指數(shù)低。足月兒出生時(shí)一般情況較好，呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)較晚，診斷RF以及應(yīng)用PS時(shí)間晚，易被延誤；臨床確診和使用PS時(shí)間延遲，致其治療效果欠佳，應(yīng)用機(jī)械通氣例數(shù)較多。在應(yīng)用PS治療中提示，其對(duì)晚期早產(chǎn)兒的療效要優(yōu)于足月兒組，考慮可能與早產(chǎn)兒呼吸窘迫產(chǎn)生RF的原因主要為原發(fā)性，因產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)各種因素所致PS不足有關(guān)。PS對(duì)足月兒RF的治療，推測(cè)是否需加大劑量或多次用藥。另有研究表明缺乏ATP結(jié)合蛋白A3是引起不明原因RDS的重要原因，缺乏表面活性物質(zhì)蛋白B是次要原因[7]，因此推測(cè)是否僅予足月兒PS不能取得較好的治療效果與此蛋白有關(guān)。

晚期早產(chǎn)兒肺發(fā)育成熟度較足月兒差，發(fā)生RF時(shí)治療效果及轉(zhuǎn)歸不佳，兒科醫(yī)師應(yīng)給予其更多關(guān)注，積極改善晚期早產(chǎn)兒的健康狀況，提高其遠(yuǎn)期的生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]Engle WA， Tomashek KM， Wallman C et al. \"Late-preterm\" infants： a population at risk[J].Pediatrics，2007，120（6）：1390-1401.

[2]紹肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：423-425.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急診學(xué)組、新生兒學(xué)組.新生兒危重病例評(píng)分法（草案）[J].中華兒科雜志，2001，39（1）：42-43.

[4]喻文亮，錢素云，陶建平.小兒機(jī)械通氣學(xué)[M].第1版.上海：上?？茖W(xué)出版社，2011.

[5]Bird TM， Bronstein JM， Hall RW， et al. Late preterm infants： birth outcomes and health care utilization in the first year[J].Pediatrics，2010，126（2）：e311-e319.

[6]Nkadi PO， Merritt TA， Pillers DA. An overview of pulmonary surfactant in the neonate： genetics， metabolism， and the role of surfactant in health and disease[J].Mol Genet Metab.2009，97（2）：95-101.

[7]Somaschini M， Nogee LM， Sassi I， et al. Unexplained neonatal respiratory distress due to congenital surfactant deficiency[J]. Pediatrics， 2007， 150：649-653.

編輯/許言