大網(wǎng)膜脂肪肉瘤是一種發(fā)展較為緩慢的惡性腫瘤， 臨床上較為罕見，術(shù)前很易誤診，國內(nèi)資料僅有個案和少數(shù)病例報道[1-2] ，多發(fā)生于成年人，發(fā)病年齡在20～50 歲。由于其生長緩慢，早期常無癥狀，后期常以巨大腫塊及對鄰近器官浸潤、壓迫，出現(xiàn)癥狀就診[3]。我院50年來僅遇1例，特報道如下，并結(jié)合病例特點淺談我們的點滴護理體會。

1 臨床資料

患者趙某，男，23歲，主訴\"腹脹伴有腹水進行性加重1個月\"入院。入院前1個月即感腹痛，后逐漸加重，進而出現(xiàn)腹部膨隆、呼吸費力、食納不佳和消瘦表現(xiàn)，但無腹痛、惡心、嘔吐和黑便，也無發(fā)冷、發(fā)熱和盜汗、未曾留意有無腹部包塊，未見浮腫和黃疸。隨著腹脹的日益加劇，以致端坐呼吸，晝夜不能平臥，食納更少。曾在北京三大醫(yī)院就診：B超均提示腹腔大量腹水并進行性增多，但只有一所醫(yī)院于右下腹探及一個9.7cm×6.0cm的實質(zhì)性包塊，形態(tài)模糊，后部似有蒂附著，診斷性腹穿抽出淡黃色腹水，送檢示滲出液。因一直未能確診，各醫(yī)院僅給予利尿、消腫等對癥處理，療效不佳。既往史、家族史和個人史無特殊。患者近2年來一直在北京從事釉質(zhì)顏料的調(diào)配工作，其余時間務(wù)農(nóng)。查體：T：36.5℃，P：102次/min，R：23次/min，BP：120/60mmHg，神志清，精神差，表情痛苦，被動端坐體位，黃疸陰性，無浮腫和出血點，未見蜘蛛痣和肝掌，淺表淋巴結(jié)不大。頭頸正常，頭頸頸動脈怒張，胸廓對稱，肋弓上抬，肋間隙變窄，雙肺、心臟和周圍血管征陰性。腹膨隆，左右對稱，未見腹壁靜脈曲張，無胃腸型和蠕動波，無局限性隆起，全腹肌緊，肝、脾觸診不清，未捫及腹部包塊，無壓痛和反跳痛，肝肺濁音界升高，移動性濁音和液波震顫陽性，雙腎及輸尿管經(jīng)行區(qū)無壓痛和叩痛，腸鳴音弱，2次/min，未聞及氣過水聲，肛查陰性，外生殖器、脊柱、四肢和神經(jīng)系統(tǒng)均正常。血、尿、糞常規(guī)、出凝血時間、血沉、電解質(zhì)、肝腎功及血、尿、腹水淀粉酶均無異常。乙肝二對半和AFP陰性。腹水呈橘黃色，粘液樣，微渾濁，有凝塊，李凡他試驗示滲出液，鏡下以中性粒細胞占優(yōu)勢，連查3次未見癌細胞。心電圖正常。B超：心包腔、胸腔無積液，腹腔內(nèi)和腹膜后間隙未探及包塊，僅見大量的腹水和漂浮于腹水中的腸袢。CT平掃：腹腔內(nèi)大量低密度影，致腹內(nèi)臟器擠壓、推移于中央；回盲部隱約可見一不規(guī)則包塊，約8.5cm×5.0cm大小，密度低，與大量腹水不易辨別。全消化道鋇劑造影未見異常。鑒于患者無特征性臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果，確診非常困難，于是組織全院大會診，專家們依次排除了結(jié)核性滲出性腹膜炎、肝硬化失代償期并原發(fā)性腹膜炎、各空腔臟器穿孔致繼發(fā)性腹膜炎、縮窄性心包炎并右心衰、Budd-Chiary結(jié)合癥、腸系膜血管栓塞及血栓形成、胰源性腹水和職業(yè)中毒等，最后高度懷疑大網(wǎng)膜或腸系膜腫瘤，遂在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中確診為大網(wǎng)膜脂肪肉瘤，腹腔內(nèi)廣泛種植，切除大網(wǎng)膜及其腫瘤和種植灶，共計3.2kg，術(shù)后恢復(fù)順利，第11d拆線，病檢結(jié)果：大網(wǎng)膜粘液性脂肪肉瘤。

2 病例特點

①病例罕見。我院50年一遇，北醫(yī)方志偉報30年來共發(fā)現(xiàn)脂肪肉瘤20例[4]，但無一例發(fā)生于大網(wǎng)膜；②青年男性，起病隱匿，病發(fā)急驟，進行性進展，入院前病程1月余，全病程僅3個月；③臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果無特征性。日益加重的腹脹并大量腹水及全身衰竭狀態(tài)只能提示病情兇險，而無導(dǎo)向性；無消化道梗阻征象和腹膜刺激癥；腹部包塊經(jīng)查體和影像學(xué)檢查均未獲得可靠證據(jù)；腹水檢查結(jié)果無特異性；④鑒別診斷困難，剖腹探查特征不完備。由于無特異性的判斷依據(jù)，只能靠排除法來鑒別診斷，而排除法畢竟不可能窮盡，故即使再高度懷疑大網(wǎng)膜腫瘤，也不能排除萬一，剖腹探查仍有探空的可能；⑤大網(wǎng)膜粘液型脂肪肉瘤惡性程度高，無有效治療手段，預(yù)后不良；⑥經(jīng)濟困難，無力為治療提供強有力的資金保障。

3 護理對策

主要針對和圍繞此患者的病情特點而設(shè)計和開展，其他則多屬普通外科的常規(guī)護理，如胃腸減壓、尿管、引流管和術(shù)后護理等，在此不再闡述。

3.1心理護理至關(guān)重要，貫穿于整個診療全過程 上述病例特點中的任何一點都足以使患者的意志崩潰，導(dǎo)致焦慮、恐懼和絕望心里的滋生和蔓延，甚至輕生以求解脫。①對此責任護士首先要急患者所急，想患者所想，積極主動地開展心理護理，深入淺出地進行健康教育，引導(dǎo)患者正確的對待疾病，牢固地樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心；②要盡力為患者營造一個舒適、整潔、溫馨、明快的診療環(huán)境和人文氛圍，以緩解病情惡化所帶來的巨大心理壓力；③要善于與家屬溝通和交流，并協(xié)助做好心理護理；④要醫(yī)護配合默契，千方百計為患者精打細算，竭盡全力壓縮診療費用，把有限的\"鋼\"都使到\"刀刃\(zhòng)"上。不排除力所能及的點滴捐助，它可使醫(yī)患關(guān)系更加密切。心理護理猶如春風(fēng)化雨，潤物無聲，潛移默化之中患者便逐漸打消了放棄治療的念頭，堅持要求剖腹探查以明確診斷，即使預(yù)后不良，也心甘瞑目，無怨無悔?；谌绱朔e極的心態(tài)和貫穿始終的心理護理，使他安度手術(shù)關(guān)和術(shù)后恢復(fù)關(guān)。

3.2參與確診是責任護士義不容辭的重任 本病例的要害問題是確診，作為他的責任護士要為盡快確診而竭盡綿薄之力：①密切觀察患者的病情變化，注意搜尋一切有診斷價值的信息，并及時提供給主管醫(yī)師參考；②要積極主動地協(xié)助醫(yī)師和醫(yī)技人員盡快完善相關(guān)的化驗和輔助檢查。為明確診斷提供依據(jù)；③要結(jié)合患者的病情特點，針對性的讀好書，并查閱相關(guān)的文獻，敢于提出與眾不同的建設(shè)性意見。

3.3關(guān)注腹水的消長，做好相應(yīng)的護理工作 進行性增多的腹水是導(dǎo)致患者腹脹如鼓、呼吸困難、晝夜難眠的主要原因，也是患者痛不欲生，欲意放棄治療的根源。責任護士務(wù)必充分重視有關(guān)的護理工作，切莫等閑視之：①每日定時觀測腹圍，確診記錄出入量；②在每次穿刺放腹水時，尤其是手術(shù)入腹時，責任護士和手術(shù)室護士必須密切觀察生命體征，謹防由于腹壓突降而導(dǎo)致低血容量休克的發(fā)生；③術(shù)后切口敷料外一定要加固腹帶，預(yù)防因腹水再生、劇咳、打噴嚏、便秘等可能造成的切口崩裂，以免給患者帶來更大的痛苦，并加重經(jīng)濟負擔。

3.4規(guī)范護理操作，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生 本病例最大的糾紛隱患是術(shù)前診斷不明，剖腹探查指征不完備。因此不僅要求醫(yī)生切實履行必須的醫(yī)療程序，如做好術(shù)前準備，舉行科內(nèi)和全院性的術(shù)前討論以及簽訂嚴密的手術(shù)和麻醉協(xié)議等，而且責任護士也一定要嚴格遵守各項規(guī)章制度，規(guī)范護理操作，杜絕一切漏洞，防患于未然。否則，一旦患者出現(xiàn)意外，任何不到位的護理操作都可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索。

3.5加強隨診期間的護理指導(dǎo)，把院內(nèi)護理延伸到院外 患者經(jīng)濟拮據(jù)，確診后除手術(shù)外無特效治療，且預(yù)后極為不良，故拆線后建議回家休養(yǎng)。在此之前，責任護士有意識地對家屬進行健康宣教，使他們掌握一些常規(guī)護理的要領(lǐng)，隨訪期間加強護理咨詢和指導(dǎo)，結(jié)果效果滿意，也開辟了社區(qū)護理的新途徑。

參考文獻：

[1]楊建波.大網(wǎng)膜脂肪肉瘤2 例[J].中國誤診學(xué)雜志，2005 ， 5 （2）：388.

[2]劉彤華， 主編. 診斷病理學(xué)[M].1 版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 1995：308.

[3]Weiss SW， Rao VK. Well-defferentialed Pipo-sarcoma of deep soft tissue of the extremities ， retroperitoneun and miscellameous site ： a follow- up study of 92 cases with analysis of the dedifferen-ation. Am J Surg Pathop，1992，16：1051.

[4]方志偉，李競賢，閆輝.脂肪肉瘤的病理類型和臨床療效[J].中華外科雜志，1997，35（4）：204.

編輯/哈濤