鼻出血為耳鼻喉科常見急診之一，而難治性鼻出血可引起休克、貧血，甚至生命危險，其治療方法眾多，但均有損傷大、療效不肯定及易反復(fù)發(fā)作等缺點。我科2005年1月～2012年10月行鼻內(nèi)鏡聯(lián)合微波治療難治性鼻內(nèi)出血34例，療效確切，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者共134例，其中男79例，女55例，年齡38～76歲，平均51.2歲；病程反復(fù)最長2年，平均為23d，病程均≥1w；經(jīng)外院治療28例，其中行鼻腔填塞26例，經(jīng)2次以上填塞14例；估計總出血量均≥400 ml；合并高血壓病37例，糖尿病16例，慢性腎衰竭3例，原發(fā)性血小板減少3例，慢性貧血6例，失血性休克3例。出血部位統(tǒng)計：下鼻道56例，鼻中隔嵴突后方28例，嗅裂對應(yīng)中隔黏膜面22例，鼻中隔中后段與鼻底交界處12例，中鼻甲前端3例，中鼻道后端12例，鼻中隔外側(cè)面對應(yīng)篩泡黏膜l例。

1.2設(shè)備與治療方法

1.2.1設(shè)備 德國產(chǎn)Wolf 0°廣角鼻內(nèi)鏡及桐廬尖端300鼻內(nèi)鏡，珠海醫(yī)療器械公司產(chǎn)EBH -IV耳鼻喉科綜合治療儀，上頜竇彎吸引頭，30°帶吸引器鼻中隔剝離子等。

1.2.2方法 患者術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、血壓、血糖、PT+ APTT+INR，肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、胸透、心電圖等檢查，失血性休克者糾正低血容量、高血壓患者控制血壓≤140/90 mm Hg，糖尿病患者控制血糖（任意血糖）≤11.1 mmol/L。手術(shù)方法：患者取仰臥位，行鼻腔表面麻醉后內(nèi)鏡下行患側(cè)鼻腔探查，部位依次包括鼻中隔黏膜面、嗅裂、中鼻道前后段、下鼻道，查明出血點后微波治療儀50 W行出血部位燒灼止血，含貝復(fù)濟(jì)眼液的明膠海綿覆蓋燒灼處，合并中隔偏曲患者內(nèi)鏡下同時行中隔偏曲矯正術(shù)，全部患者均未行鼻腔填塞（鼻中隔手術(shù)者例外）。術(shù)后常規(guī)行控制血壓及血糖，糾正低血容量、升血小板、改善肝腎功能等治療。

2結(jié)果

130例患者均行一次燒灼術(shù)后痊愈，4例患者術(shù)后仍有少量滲血，經(jīng)同樣治療后痊愈，隨訪6個月未見復(fù)發(fā)，1例患者鼻腔粘連經(jīng)松解術(shù)后痊愈；所有患者除有短期鼻塞外無頭痛、鼻腔飽脹感、溢淚等壓迫癥狀。

3討論

鼻出血既是鼻腔、鼻竇疾病的常見癥狀之一，也可由全身疾患引起，輕者僅涕中帶血或回吸血涕，重者可引起失血性休克、貧血等[1]，本組病例均為中老年人，出血不易控制是因為其出血位置隱蔽，中老年人血管彈性下降，合并全身性疾患等原因所致。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用范圍不斷的拓展，使得內(nèi)鏡下激光、微波、射頻等物理方法治療鼻出血成為現(xiàn)實。其具有視野清晰、操作精細(xì)、手術(shù)程序簡化、創(chuàng)傷小、痛苦小、療效確切等優(yōu)點[1]，本組病例亦印證此點。

3.1在手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史或治療史，術(shù)前應(yīng)做充分術(shù)前準(zhǔn)備，對于提高手術(shù)成功率大有裨益，而術(shù)前仔細(xì)詢問病史及前鼻鏡檢查更有助于術(shù)前初步了解出血部位，可以縮短手術(shù)時間或減少術(shù)中損傷，我們的經(jīng)驗是：中鼻甲前端冠狀位水平以前的部位出血多表現(xiàn)為前鼻孔出血，而此平面以后部位出血則更多體現(xiàn)為血液自咽部吐出，下鼻道及嗅裂部的出血則可見該部位有凝血塊存留。對于那些出血點不明確的病患我們不建議盲目的鼻腔填塞，避免填塞造成損傷后造成出血點找尋的不確定。

3.2 術(shù)中探查時需行中鼻甲及下鼻甲移位時應(yīng)充分保護(hù)黏膜，我們在剝離子表面包覆以橡膠后進(jìn)行移位可以將損傷盡可能減輕，結(jié)束手術(shù)前可以考慮行損傷部位燒灼，這一點對于合并慢性腎衰竭或血小板減少的患者尤為重要，而30°廣角內(nèi)鏡鏡及30°帶吸引器中隔剝離子在探查及處理下鼻道的出血時有相當(dāng)重要的作用。本組病例中8例中隔患者6例先行出血點微波燒灼術(shù)后再行中隔矯正術(shù)是為了避免術(shù)中出現(xiàn)鼻中隔穿孔，但行中隔術(shù)中仍應(yīng)保護(hù)對側(cè)黏膜，另2例因中隔高度偏曲影響操作則先行中隔矯正術(shù).在燒灼黏膜時更應(yīng)高度注意因熱量傳導(dǎo)致另側(cè)黏膜損傷，我們避免鼻中隔穿孔的方法是用剝離子將患側(cè)中隔黏膜向外側(cè)適當(dāng)牽拉后進(jìn)行燒灼，而且術(shù)后燒灼部位置入修整后的中隔軟骨。

3.3牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子（貝復(fù)濟(jì)）的應(yīng)用 貝復(fù)濟(jì)對來源于中胚層和外胚層的細(xì)胞有促進(jìn)修復(fù)和再生作用，蔣華平[2]已經(jīng)印證了此點。燒灼部位應(yīng)用貝復(fù)濟(jì)明膠海綿是為了促進(jìn)黏膜更快的修復(fù)，術(shù)后仍應(yīng)密切注意對患者全身情況如血壓、血糖、電解質(zhì)及酸堿失衡方面的處理。本組病例中粘連的患者是因為沒有遵醫(yī)囑復(fù)診換藥所致，這說明術(shù)后及時正確處理反應(yīng)膜對于避免鼻腔粘連有重要意義。

4結(jié)論

鼻內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用為鼻出血的檢查、診斷及治療提供了先進(jìn)而準(zhǔn)確的技術(shù)手段[3]，鼻內(nèi)鏡下微波燒灼止血具有視野明亮清晰、操作準(zhǔn)確、損傷小等優(yōu)點，其克服了傳統(tǒng)止血方式盲目操作帶來的副損傷和痛苦；且能對鼻腔隱蔽區(qū)域如下鼻道、嗅裂、中鼻道后端、鼻咽部等處進(jìn)行仔細(xì)而微創(chuàng)的探查。筆者認(rèn)為鼻內(nèi)鏡下微波燒灼治療鼻出血具有安全性高、并發(fā)癥少、療效確切、患者易接受等優(yōu)點，值得基層醫(yī)院廣泛開展。

參考文獻(xiàn)：

[1]田勇泉，孫愛華.耳鼻咽喉科學(xué)（笫5版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，67-108.

[2]蔣華平.堿性成纖維細(xì)胞生長因子局部貼片治療鼻中隔糜爛性鼻衄的療效觀察[J].江蘇大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2004，14（1）：56-57.

[3]楊大章，史冬雪，王忠植.內(nèi)窺鏡在治療頑固性鼻衄中的應(yīng)用[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1996，36（1）：54.

編輯/王海靜