摘要：目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)結(jié)合LCP（脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板）治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床應(yīng)用及效果。方法 自2006年6月～2011年6月應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折36例，根據(jù)AO分型：A型13例，B型20例，C型3例。結(jié)果 隨訪36例，采用Lowa踝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)28例，良5例。優(yōu)良率為91.6%。術(shù)后所有患者獲得骨性愈合，愈合時(shí)間為10～15w（平均12.5w）。結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，內(nèi)固定牢固，可獲得良好臨床療效，是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的理想方法。

關(guān)鍵詞：脛骨遠(yuǎn)端骨折；經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)；鎖定鋼板內(nèi)固定

脛骨遠(yuǎn)端骨折包括不累及關(guān)節(jié)面的骨折，即干骺端骨折及累及關(guān)節(jié)面的Pilon骨折。由于脛骨下段血供差、脛骨前方軟組織薄弱，骨折臨近或者波及踝關(guān)節(jié)平面，普通的鋼板、髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定材料難以完成手術(shù)內(nèi)固定或者不能牢固固定，若處理不當(dāng)，極易發(fā)生創(chuàng)口感染、皮膚壞死、骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥。我們自2006年6月～2011年6月應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折36例，現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組病例36例，男21例，女15例，年齡17～58歲，平均38歲；左側(cè)10例，右側(cè)26例；閉合性骨折34例，開放性骨折2例；其中粉碎性骨折2例，橫形或斜形骨折16例，螺旋形骨折8例。采用AO分類方法對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行分型：A型13例，B型20例，C型3例，致傷原因：砸傷2例，交通傷27例，墜落傷7例。入院后常規(guī)行x線正側(cè)位攝片或CT掃描，明確骨折類型，了解骨折部位、塌陷程度及關(guān)節(jié)面損傷情況。

1.2方法 麻醉滿意后，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)脛腓骨骨折情況，決定手術(shù)順序。一般先固定腓骨，恢復(fù)下肢長度。然后自內(nèi)踝最突出處向近端做一縱行切口，長約3cm，顯露脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)面，保護(hù)大隱靜脈，同樣在鋼板最近端做3cm的切口，切至深筋膜。深筋膜下銳性鈍性分離，在骨膜與深筋膜間用骨膜剝離器建立軟組織通道，將鎖定鋼板推入切口經(jīng)骨折線沿脛骨前內(nèi)側(cè)至骨折近端。C臂透視下復(fù)位，根據(jù)透視調(diào)整位置，如果透視下無法達(dá)到滿意的位置，則可于骨折部位行小切口輔助復(fù)位，如果需要可以通過小切口將松質(zhì)骨塊填塞入骨折端；在骨折遠(yuǎn)、近端各用一枚普通螺釘固定，使接骨板與脛骨內(nèi)側(cè)面貼合良好，透視下證實(shí)：骨折及接骨板的位置良好后，在鎖定螺釘導(dǎo)向器的幫助下依次鉆孔、測(cè)深，并用自攻螺釘鎖定固定，關(guān)閉切口。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)放置引流管，并加壓包扎，小腿石膏托固定3～7d，抬高患肢，減輕腫脹，拆除石膏后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2結(jié)果

本組36例，均進(jìn)行12～24 個(gè)月的隨訪，采用Lowa踝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，包括：功能、疼痛、步態(tài)、活動(dòng)度等情況，本組結(jié)果：優(yōu)28例，良5例；優(yōu)良率為91.6%。術(shù)后創(chuàng)口34例Ⅰ期愈合；2例術(shù)后創(chuàng)口皮膚部分壞死，但鋼板未外露，換藥后愈合，所有患者未發(fā)生切口感染及骨髓炎，所有患者獲得骨性愈合，愈合時(shí)間為10～15w（平均12.5w）。

3討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折占脛骨骨折的7%～10%，目前認(rèn)為，對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折只有做到解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，早期功能鍛煉這三點(diǎn)才能達(dá)到良好的治療效果[1]。我們使用微創(chuàng)經(jīng)皮技術(shù)結(jié)合LCP（脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板），最大程度減少對(duì)骨膜及皮質(zhì)骨血供的影響，經(jīng)皮間接復(fù)位后，骨膜外經(jīng)皮穿入鋼板固定骨折，為其愈合提供適合的生物學(xué)穩(wěn)定性， \"間接復(fù)位、生物學(xué)固定\"其臨床療效優(yōu)于\"解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定\"。

LCP是解剖型設(shè)計(jì)，接骨板扭曲20°并略彎曲，與遠(yuǎn)端脛骨骨面相貼合，遠(yuǎn)端鎖孔螺釘角度與關(guān)節(jié)面相平行，體部有一加大設(shè)計(jì)的螺孔，有利于接骨板的放置，它能提供更強(qiáng)的相對(duì)穩(wěn)定性，在骨骺及干骺端可進(jìn)行多向穩(wěn)定固定，尤其適用于閉合性干骺端的復(fù)雜骨折，對(duì)GustiloⅠ、Ⅱ[2]型的開放性骨折也適用，特別是皮膚條件不好、有擦皮傷結(jié)痂和小創(chuàng)面，不適合廣泛切開手術(shù)的病例。本組病例優(yōu)良率為91.6%。也證明了這一點(diǎn)。

脛骨遠(yuǎn)端骨折的外科治療中，骨折的類型、軟組織損傷的情況和骨的質(zhì)量是限制內(nèi)固定選擇的因素，經(jīng)皮板釘固定技術(shù)較切開固定可以更好地保護(hù)遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)的骨膜血管系統(tǒng)，間接復(fù)位，接骨板經(jīng)皮下隧道放置，不剝離骨膜，操作中不需廣泛暴露關(guān)節(jié)面，脛骨遠(yuǎn)端非關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是間接復(fù)位，經(jīng)皮鎖定鋼板固定的適應(yīng)癥，經(jīng)皮板釘固定技術(shù)對(duì)于干骺端骨折的治療有效而可靠。

治療體會(huì)有主要有以下幾個(gè)方面：①骨折部分必須以健康的軟組織覆蓋，這是最根本的原則，切忌在脛骨表面上游離植皮，直接縫合不允許有張力，手術(shù)全過程均應(yīng)該遵行微創(chuàng)原則。本組有2例出現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)口皮膚部分壞死，但鋼板未外露，換藥后愈合，值得重視。②手術(shù)時(shí)機(jī)：切開復(fù)位的時(shí)間，須視患者全身情況而定，對(duì)于開放性骨折，并發(fā)血管的骨折，需緊急手術(shù)，對(duì)閉合性骨折，必須選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，一般以延遲5d左右為適合，對(duì)于高能量骨折，在骨折2w之后手術(shù)較為適宜。③對(duì)閉合性骨折合并有較大骨缺損者，應(yīng)同時(shí)給予行自體松質(zhì)骨植骨。④遵循\"長鋼板，少螺釘\"的原則，在粉碎性骨折中，鋼板與骨折線的長度比應(yīng)高于2～3，螺釘密度（實(shí)際使用螺釘數(shù)與鋼板螺釘孔數(shù)比）應(yīng)少于0.4～0.5。⑤在有鋼板固定的表面，絕對(duì)禁忌有張力的直接縫合。⑥鎖定鋼板內(nèi)固定對(duì)骨折端不能產(chǎn)生加壓、不能進(jìn)行復(fù)位、沒有拉力；應(yīng)注意骨折的復(fù)位不良，預(yù)彎不佳及骨折斷端分離。

總之，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)結(jié)合LCP治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，充分體現(xiàn)生物學(xué)固定和微創(chuàng)的理念，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的理想的方法，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]張長青，主編.四肢骨折鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)技術(shù)[M].第2版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2011：104-105.

[2]王亦璁，主編.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：298.

編輯/孫杰