摘要：目的 總結(jié)予加味宮外孕II號(hào)方內(nèi)服及甲氨蝶呤8d殺胚療法治療有保守治療指征的瘢痕妊娠的臨床體會(huì)。方法 我科于2012年1月至今予加味宮外孕II號(hào)方內(nèi)服及甲氨蝶呤50mg第1、3、5、7d肌肉注射，四氫葉酸5mg第2、4、6、8d肌肉注射治療有保守指征的瘢痕子宮妊娠患者20例后每周隨訪血HCG及婦科超聲。結(jié)果 有效率90%。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療有保守指征的瘢痕妊娠安全有效，值得運(yùn)用。

關(guān)鍵詞：中西醫(yī)結(jié)合治療；剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠

近年來(lái)隨著我國(guó)各地剖宮產(chǎn)率升高及診斷技術(shù)提高，臨床報(bào)道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）呈上升的趨勢(shì)。目前婦產(chǎn)科教材雖未將該病列為學(xué)習(xí)內(nèi)容，但該病是受精卵、滋養(yǎng)細(xì)胞種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處（此處肌壁薄弱且纖維組織多），如不及時(shí)且正確診治容易發(fā)生子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，早診斷、早治療就顯得尤為重要。筆者在臨床中選擇對(duì)早期有保守治療指征的CSP患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1一般資料 筆者收集2012年1月至今的本院婦產(chǎn)科有保守治療CSP指征的20例患者，年齡22～38歲、平均27歲，孕產(chǎn)次2～6次，剖宮產(chǎn)1次8例，剖宮產(chǎn)2次11例，剖宮產(chǎn)3次1例。均有停經(jīng)史，停經(jīng)40～55d，停經(jīng)后伴有少許陰道流血12例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 有剖宮產(chǎn)手術(shù)史（1～3次）；現(xiàn)有停經(jīng)史；婦科彩超提示：子宮下段前壁切口瘢痕處見無(wú)回聲、妊娠囊或不均質(zhì)回聲團(tuán)塊；尿HCG陽(yáng)性；且有以下保守治療指征（筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，歸納如下）：孕周<8w；血β-HCG<5000IU/L；生命征平穩(wěn)，無(wú)腹痛，陰道流血少；病灶<3cm。

1.3方法 中醫(yī)予活血化瘀，消癥散結(jié)殺胚的加味宮外孕II號(hào)方（三棱15g，莪術(shù)15g，桃仁15g，紅花5g，丹參20g，赤芍15g，天花粉15g，大蜈蚣2條，地鱉蟲15g，川牛膝15g），水煎服，1劑/d，100ml/次，3次/d，飯后30min服用，8d為1療程。同時(shí)配合西醫(yī)甲氨蝶呤8d殺胚療法，具體用法如下：甲氨蝶呤50mg第1、3、5、7d肌肉注射，四氫葉酸5mg第2、4、6、8d肌肉注射治療。治療8d后復(fù)查血HCG及婦科超聲，以后每隔1w復(fù)查血HCG及婦科超聲，直至該指標(biāo)完全正常。

1.4療效評(píng)定 目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，查閱相關(guān)資料，引用以下標(biāo)準(zhǔn)[1]。治愈：血HCG呈進(jìn)行性下降，治療后15d內(nèi)恢復(fù)正常，B超提示瘢痕處包塊在治療后持續(xù)縮小，且在30d內(nèi)消失，陰道流血少于15d，無(wú)腹痛，臨床癥狀及體征消失。顯效：血HCG呈進(jìn)行性下降，治療后15d內(nèi)恢復(fù)正常或治療后15d內(nèi)未恢復(fù)正常，經(jīng)復(fù)查30d內(nèi)恢復(fù)正常，B超提示瘢痕處包塊在治療后持續(xù)縮小，但包塊消失時(shí)間多于30d，陰道流血少于15d，無(wú)腹痛，臨床癥狀及體征消失。無(wú)效：血HCG下降程度不滿意（按時(shí)檢查血HCG下降程度20%）或血HCG持續(xù)不降或升高，B超提示瘢痕處包塊無(wú)明顯縮小或包塊增大，陰道流血淋漓不凈或流血量多于月經(jīng)量，腹痛。

2結(jié)果

采用上述中西醫(yī)結(jié)合治療后，治愈13例，顯效5例，無(wú)效2例，有效率90%。

3體會(huì)

目前CSP發(fā)病機(jī)制不清，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，直接行人工流產(chǎn)會(huì)引起因子宮下段收縮不良出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后大出血，切除子宮風(fēng)險(xiǎn)較大，如繼續(xù)妊娠有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[2]，如采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)及腹腔鏡下瘢痕楔形切除術(shù)則花費(fèi)較大，筆者在臨床中選擇有保守治療指征的CSP患者予中西醫(yī)結(jié)合治療（中醫(yī)予消癥散結(jié)殺胚的加味宮外孕II號(hào)方，西醫(yī)予甲氨蝶呤8d療法殺胚治療），臨床療效確切，避免了上述風(fēng)險(xiǎn)，且經(jīng)濟(jì)及患者依從性好，但有住院及觀察時(shí)間長(zhǎng)，個(gè)別患者療效不佳的缺點(diǎn)。

CSP屬中醫(yī)\"徵瘕\"范疇，筆者予加味宮外孕II號(hào)方治療，該方是在宮外孕II號(hào)方基礎(chǔ)上加紅花、天花粉、大蜈蚣、地蟞蟲、川牛膝而成。方中桃仁、紅花、丹參、赤芍活血化瘀，天花粉、蜈蚣?xì)⑴?，地鱉蟲、三棱、莪術(shù)消癥散結(jié)，川牛膝引藥下行。諸藥合用，既能活血消癥，又能殺胚散結(jié)，促進(jìn)CSP妊娠物的分解和吸收。同時(shí)配以西藥甲氨蝶呤殺胚治療，甲氨蝶呤是臨床殺滅滋養(yǎng)細(xì)胞的首選化學(xué)藥物，殺胚療效肯定，但如用量過大或用藥時(shí)間長(zhǎng)后有明顯的藥物毒副作用[3]，其主要是抑制雙氫葉酸還原酶，因此筆者采用了甲氨蝶呤8d殺胚療法（甲氨蝶呤50mg第1、3、5、7d肌肉注射，四氫葉酸5mg第2、4、6、8d肌肉注射治療），由此避免了使用甲氨蝶呤對(duì)身體引起的毒性反應(yīng)。臨床中采用上述中西醫(yī)結(jié)合治療的20例患者，結(jié)果有2例無(wú)效，可能是對(duì)藥物殺胚治療的敏感性不高，13例取得了滿意療效，5例觀察指標(biāo)轉(zhuǎn)陰時(shí)間稍長(zhǎng)，但最終保守治療成功，其總體療效較好，且在治療中，無(wú)1例出現(xiàn)藥物毒副反應(yīng)，表明臨床中安全可靠。

總之，中西醫(yī)結(jié)合治療有保守指征的CSP患者療效確切且安全性較好，值得臨床進(jìn)一步大樣本觀察及研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]王超.化瘀消癥湯聯(lián)合甲氨蝶呤和米非司酮治療子宮瘢痕部位妊娠（少腹血瘀型）的臨床觀察[D].湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2011.

[2]Yin X， Su S， Dong B， et al. Angiographic uterine artery chemoembolization followed by vacuum aspiration： an efficient and safe treatment for managing complicated cesarean scar pregnancy[J]. Archives of gynecology and obstetrics， 2012， 285（5）： 1313-1318.

[3]余冬萍.16 例子宮瘢痕部位妊娠的臨床分析[J].求醫(yī)問藥：下半月刊，2012，10（7）：346-347.

編輯/申磊