摘要：目的 探索和討論新時期下治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療方法。方法 回顧分析將40例肩鎖關(guān)節(jié)RockwoodⅢ型脫位的患者隨機分為兩組，第一組Endobutton鋼板組，19例，第二組為鎖骨鉤鋼板固定組，21例，比較兩組手術(shù)后的效果。結(jié)果 根據(jù)Karlsson標準評定，第一組優(yōu)的有15例，良3例，差1例，優(yōu)良率為94.74%，第二組優(yōu)的有10例，良7例，差4例，優(yōu)良率為80.95%。第一組優(yōu)于第二組，有統(tǒng)計學差異（P>0.05）。結(jié)論 治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效都要比鎖骨鉤鋼板的好，Endobutton鋼板組手術(shù)后的臨床效果優(yōu)于鎖骨鉤板組，在用Endobutton鋼板治療時，術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛次數(shù)明顯減少，肩關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)良好，有利于進行早期的鍛煉。Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位行鎖骨鉤鋼板手術(shù)治療術(shù)后易出現(xiàn)肩痛、活動受限的癥狀，會明顯影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：肩關(guān)節(jié)脫位；關(guān)節(jié)活動

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是骨科創(chuàng)傷常見的損傷，多由間接或直接暴力引起，多見于青壯年人群。目前廣泛使用的是骨鉤鋼板手術(shù)治療，它固定牢靠，操作簡單，能減少肩部畸形，良好復(fù)位脫位，不影響肩鎖關(guān)節(jié)微動性，恢復(fù)快，能早期功能鍛煉。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧分析我院2011年1月～2012年1月收治確診的40例新鮮肩鎖關(guān)節(jié)RockwoodⅢ型脫位的患者。有男性20例，女性19例，年齡20～47歲，平均年齡為（32.51±5.20）歲。右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)骨折的有25例，左側(cè)15例，均為RockwoodⅢ型，肩鎖和喙鎖的韌帶全部斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)全脫位，明顯畸形，全部患者均正常在肩關(guān)節(jié)活動受傷前。

1.2方法 Endobutton鋼板組：采用臂叢+頸叢麻醉或全身麻醉，取沙灘椅位，去除影響其復(fù)位的嵌頓軟組織，先暴露肩鎖關(guān)節(jié)自肩鎖關(guān)節(jié)斜向喙突的前側(cè)弧形切口。將肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后臨時固定保持復(fù)位是采用克氏針。然后沿三角肌纖維方向分離暴露喙突并暴露鎖骨遠端。然后進行喙鎖韌帶的重建采用Struhl兩個帶袢紐扣鋼板技術(shù)，先用導(dǎo)針鉆孔在鎖骨遠端的內(nèi)側(cè)3 cm處，鉆透鎖骨確認后繼續(xù)將位于喙突基底并位于喙突中間的導(dǎo)針鉆透喙突導(dǎo)針，開孔用直徑4.5 mm的空心鉆，此時用直徑2.5 mm的鉆頭開孔在側(cè)前方，重建的韌帶長度需要測定，帶袢紐扣鋼板要選擇適合長度的Endobutton，穿過紐扣鋼板的第1孔和第4孔用2根5號Ethibond縫線，將一個紐扣鋼板導(dǎo)入至喙突下，使其橫掛于喙突下，將其袢自鎖骨表面的4.5 mm孔引出，將另一紐扣鋼板塞于第一個紐扣鋼板的袢環(huán)內(nèi)，喙鎖韌帶錐形部的重建完成，引出Ethibond縫線是從2.5 mm孔，喙鎖韌帶斜方部的重建是打結(jié)固定完成。最后修復(fù)斜方肌及三角肌并去除用來臨時固定肩鎖關(guān)節(jié)的克氏針。見圖1。

鎖骨鉤鋼板固定組采用頸叢麻醉或全身麻醉，取仰臥位，手術(shù)床抬高約 30°左右，將頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)并把患肩墊高，取切口大小約 4 ～5 cm自肩峰沿鎖骨的弧形切口，顯露喙鎖韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)，預(yù)彎鎖骨鉤鋼板塑形，緊貼肩峰置入鎖骨鉤鋼板鉤端時，在鎖骨鉤鋼板鉤端與肩峰之間減少軟組織嵌入； 脫位的肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后借用杠桿作用，活動患肩是否有撞擊和活動受限在用3 枚螺釘臨時固定后，并了解脫位復(fù)位情況在C 型臂X 線機術(shù)中透視。

1.3評估方法 采用Karlsson標準評定：A級：不痛，肩關(guān)節(jié)可自由活動，有正常肌力，X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位；B級：滿意，患者訴微痛，肩活動范圍在90°～180°，肌力中度，功能受限， X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙在5～10 mm；C級：疼痛，差，肩關(guān)節(jié)在任何方向活動度均小于90°，肌力不佳，并在夜間加劇， X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位。

1.4統(tǒng)計分析 全部數(shù)據(jù)都采用 SPSS 14. 0 軟件進行統(tǒng)計學處理， 組間比較用 t檢驗， 檢驗水準為 α=0.05。

2結(jié)果

平均追訪12個月，無肩鎖關(guān)節(jié)的再脫位，無畸形，肩部外形均正常，術(shù)后均能恢復(fù)正常生活和工作。手術(shù)后Endobutton鋼板組與鎖骨鉤鋼板固定組兩組比較，Endobutton組的肩關(guān)節(jié)疼痛相對較低，肩關(guān)節(jié)活動相對較優(yōu)。有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。

3討論

目前有爭議的是RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療，因鎖骨鉤鋼板治療的費用價廉，又能給肩鎖關(guān)節(jié)一定的生理微動，還為斷裂的喙鎖韌帶和肩鎖韌帶提供一個無張力又穩(wěn)定的軟組織修復(fù)環(huán)境[1]，臨床應(yīng)用效果良好。鎖骨鉤會對軟組織和骨膜產(chǎn)生反復(fù)的壓迫刺激，因為鎖骨鉤鋼板允許肩鎖關(guān)節(jié)產(chǎn)生一定的生理微動 [2]。鎖骨鉤長期對肩峰的壓力作用，導(dǎo)致鎖骨鉤周圍出現(xiàn)骨量丟失，可能會引起疼痛和瘢痕組織的形成，肩峰骨的溶解將會產(chǎn)生局部炎性反應(yīng)，并且還使周圍骨質(zhì)纖維化增生 [3]。鎖骨鉤鋼板手術(shù)治療操作簡單，能良好復(fù)位脫位，有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[4]，減少肩部畸形，目前廣泛使用。但研究發(fā)現(xiàn)，部分患者使用鎖骨鉤鋼板手術(shù)治療后出現(xiàn)不同程度的肩痛、活動受限等一系列的癥狀，影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

肩鎖關(guān)節(jié)維持其穩(wěn)定性主要依靠囊外的喙鎖韌帶和肩鎖韌帶，由鎖骨外端與肩峰內(nèi)緣構(gòu)成，當肩鎖韌帶和喙鎖韌帶斷裂時，會破壞關(guān)節(jié)關(guān)系造成脫位的是三角肌及斜方肌的附著點損傷。研究表明，鎖骨鉤鋼板具有復(fù)位優(yōu)良、 并發(fā)癥少和滿意率高等優(yōu)點是治療 TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位 [5]。肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位后， 由于肩峰受上肢重力作用向下移位，韌帶斷裂使肩關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定的維持力。臨床上曾采取張力帶、 加壓螺釘、 韌帶移位修復(fù)等傳統(tǒng)手術(shù)方法對于 TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)常出現(xiàn)張力帶鋼絲斷裂、克氏針松動、退針、 再脫位等并發(fā)癥。目前隨著Endobutton鋼板的出現(xiàn)，重建使肩鎖關(guān)節(jié)脫位進行解剖學復(fù)位成為可能 [6]。目前還沒有報道Endobutton治療肩鎖關(guān)節(jié)的遠期效果，Endobutton的袢在體內(nèi)能否永久替代喙鎖韌帶而不發(fā)生理化性質(zhì)的變化，還需靠長期隨訪的結(jié)果來判斷在自身的喙鎖韌帶沒有愈合的情況下。

參考文獻：

[1]王磊，陳云豐，鄒劍，等.經(jīng)皮鎖骨鉤鋼板治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中國矯形外科雜志，2008，14： 1104-1106.

[2] 劉伯齡，張森，吳建軍，等.鈦纜結(jié)合鈦網(wǎng)板與鎖骨鉤鋼板治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床療效觀察[J].中國矯形外科雜志，2011，16：1329-1331.

[3]俞華威，齊新文，王兆杰，等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠端骨折的并發(fā)癥分析[J].吉林醫(yī)學，2011，17：3405-3406.

[4]吳偉，章篩林.鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].實用骨科雜志， 2011 ， 17 （ 11 ）：1012.

[5]鄭永忠.鎖骨鉤鋼板治療重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效分析[J] 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2010，12（10）：986-987.

[6]Wei HF， Chen YF， Zeng BF， et al. Triple endobutton technique for the treatment of acute complete acromioclavicular joint dislocations：preliminary results.Int Orthop，2010.

編輯/王海靜