我院近年來對65歲以上老年患者，行股頭骨頭置換及下肢骨科手術(shù)106例，均采用小劑量羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉，取得滿意效果，現(xiàn)有關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

l 資料與方法

1.1一般資料 本組106例，男78例，女28例，65～70歲73例，70～75歲23例，75～80歲6例，80～83歲4例。所有病例術(shù)前均有心血管、呼吸、消化、內(nèi)分泌、泌尿、精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，同時(shí)并發(fā)高血壓病、冠心病、肺心病35例。其中股骨頸骨折股骨頭置換術(shù)76例，膝關(guān)節(jié)及脛腓骨折手術(shù)30例。

1.2方法 術(shù)前靜注咪唑安定5mg，病情危重、精神恍惚者術(shù)前不用鎮(zhèn)靜藥。入手術(shù)室持續(xù)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）， 并持續(xù)低流量吸O2。麻醉前開放靜脈輸入平衡液，隨機(jī)分為觀察組（A組）小劑量羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉53例，對照組（B組）單純硬膜外麻醉3例。觀察組患者側(cè)臥，取L2-3或L3-4椎間隙硬膜外穿刺成功后，腰麻針通過硬膜外穿刺直達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，注羅哌卡因1.2mL（9mg），加生理鹽水至 2mL，拔出腰穿針，硬膜外腔頭向置管，若手術(shù)時(shí)間延長，硬膜外腔注羅哌卡因試驗(yàn)劑量3mL（22.5 mg）。對照組取L1-2尾向置管或L2-3頭向置管，擺好手術(shù)需要的體位，硬膜外腔分 2～3次注入羅哌卡因6～8mL（45-60mg），最高阻滯平面中位數(shù)為 T10（T8-T12）。

1.3觀察和監(jiān)測 采用體表針刺法測定感覺阻滯平面，采用改良Bromage評分系統(tǒng)評定下肢運(yùn)動(dòng)阻滯情況并觀察記錄麻醉前及麻醉后5、10、15、20、30min的SBP及HR的變化和術(shù)后不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)與均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組間感覺阻滯顯效時(shí)間、達(dá)最高阻滯平面時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯顯效時(shí)間、達(dá)最大運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間，A組明顯快于B組，經(jīng)t檢驗(yàn)表明兩組間有顯著性差異（P<0.05），見表2。

2.3麻醉后SBP與麻醉前相比較均顯著降低（P<0，05），但兩組間SBP和HR比較無顯著差異（P>0.05），見表3。

兩組術(shù)中靜脈阿托品、麻黃堿的例數(shù)及晶體、膠體液輸入量、出血量和尿量比較，應(yīng)用重復(fù)測量的方差分析，無顯著性差異（P>0.05），不良反應(yīng)發(fā)生情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性低，具有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效慢、效能弱、運(yùn)動(dòng)感覺明顯分離現(xiàn)象、對呼吸影響小等特點(diǎn)[1]。通過對A組老年患者下肢骨科手術(shù)腰一硬聯(lián)合麻醉的觀察，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)，生命體征穩(wěn)定，證明小劑量羅哌卡因可安全應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。正常成人蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用藥一般介于8～12mg，老年患者應(yīng)用小量即可。本組應(yīng)用8～9mg，同樣取得手術(shù)麻醉滿意效果。有文獻(xiàn)報(bào)道，對下腹部以下手術(shù)推薦劑量為15mg（其作用強(qiáng)度相當(dāng)于布比卡因12mg）[2]。

老年患者因術(shù)前并發(fā)多種疾病和重要臟器功能減退，術(shù)前合并癥100%，而麻醉及手術(shù)過程中需引起特別重視的是心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定，只有循環(huán)功能相對正常，才能保證心、腦、腎等重要臟器功能正常。由于術(shù)前臥床時(shí)間較長，飲食攝入量減少，以及術(shù)前禁飲食，均可引起血容量的相對不足，單純硬膜外阻滯用藥量需相對偏大才能達(dá)到麻醉效果。麻醉區(qū)域血管擴(kuò)張，術(shù)中尤其股骨頭置換術(shù)擴(kuò)髓腔時(shí)，失血量較多，加上骨水泥作用，都可引起心輸出量不足，血壓下降。腰一硬聯(lián)合麻醉，小劑量的羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射，保留了脊麻起效快，鎮(zhèn)痛與肌松完善的優(yōu)點(diǎn)，也便于調(diào)節(jié)麻醉平面，防止麻醉平面過高，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加局麻藥可彌補(bǔ)單純脊麻阻滯時(shí)間不夠的情況。此種方法麻醉效果可靠、生命體征穩(wěn)定、消除或減少患者痛苦、方便了手術(shù)操作。即使硬膜外腔注藥也是試驗(yàn)劑量，就能達(dá)到麻醉效果。對SBP幾乎無影響，術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)快。適應(yīng)于老年患者下肢骨科手術(shù)，是一種較安全有效的麻醉方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]周金萍，劉冬生，馬連軍，等.羅哌卡因硬膜外阻滯用于肝癌患者經(jīng)皮插管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2003，23（5）：625.

[2]豐新民，畢好生，敖杰，等.羅哌卡因與布比卡因用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2000，20（12）：75.

編輯/哈濤