摘要：目的 研究采用鎖骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定加壓鋼板（LCP）治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型鎖骨骨折的臨床效果。方法 選擇9例NeerⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的患者作為研究對(duì)象，均采用鎖骨遠(yuǎn)端前外側(cè)LCP治療，骨折復(fù)位后將LCP置于鎖骨遠(yuǎn)端上方，先采用鎖骨螺釘固定鎖骨遠(yuǎn)端，據(jù)骨折長(zhǎng)度選擇合適螺釘，用螺釘固定骨折近端。采用ASES評(píng)價(jià)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能。結(jié)果所有患者均獲得隨訪，X線檢查顯示鎖骨骨折復(fù)位效果滿意。術(shù)后隨訪18個(gè)月X線顯示骨折均為骨性愈合，未見(jiàn)明顯骨折愈合畸形，ASES平均分（89.3±2.4）分，同健側(cè)肩關(guān)節(jié)評(píng)分相近。結(jié)論 鎖骨遠(yuǎn)端前外側(cè)LCP治療NeerⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折可穩(wěn)定鎖骨遠(yuǎn)端，減少骨折不愈合或鎖骨遠(yuǎn)端并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：鎖骨遠(yuǎn)端；外側(cè)鎖定加壓鋼板；NeerⅡB

鎖骨骨折占骨折發(fā)病的2.5%，遠(yuǎn)端骨折占其中10%[1]；Neer[2]于1968年首次描述了鎖骨遠(yuǎn)端骨折，根據(jù)骨折線及喙鎖韌帶位置將其分為三型，Rockwood[3]等人又將其分為2個(gè)亞型。NeerⅡB型骨折是一種高能量損傷的不穩(wěn)定骨折，保守治療骨折愈合延遲率較高，易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)和上肢疼痛，功能障礙，故多采用手術(shù)治療。目前鎖骨外側(cè)鎖定性加壓鋼板，可用于鎖骨遠(yuǎn)端治療，對(duì)于粉碎性的遠(yuǎn)端骨折也可進(jìn)行復(fù)位固定較為穩(wěn)定。本研究對(duì)我院接受LCP治療的9例鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折患者的術(shù)后療效及手術(shù)注意事項(xiàng)報(bào)告如下，為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2009年12月～2012年8月骨外科收治的9例鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者的完整資料。其中男性5例，女性4例。年齡25～44歲，平均年齡35.5歲。骨折原因：外力撞擊4例，車禍2例，運(yùn)動(dòng)2例，高空墜落1例。均為閉合性骨折，傷后至手術(shù)時(shí)間20～48h。平均時(shí)間31.2h，見(jiàn)表1。

1.2方法 患者行頸叢或全身麻醉，取沙灘椅位，鎖骨遠(yuǎn)端橫行切口，暴露鎖骨遠(yuǎn)端，測(cè)量骨折距離關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度，9例患者的關(guān)節(jié)面距骨折線距離為27.5～42.2mm，平均34.5mm（見(jiàn)表1）。軟組織清除，將骨折復(fù)位使用外側(cè)解剖型LCP進(jìn)行固定。LCP置于鎖骨上，先固定鎖骨遠(yuǎn)端，據(jù)骨折端長(zhǎng)度選擇合適數(shù)量的鎖定螺釘（2.5mm），再用3枚螺釘（3.5mm）鎖定固定鎖骨近端；注意鎖定螺釘進(jìn)入肩關(guān)節(jié)的長(zhǎng)度，避免進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙；針對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，采用粗線上下環(huán)形捆扎或螺釘固定骨折。術(shù)后常規(guī)使用三角巾懸吊患肢，麻醉消退行基本鍛煉包括前壁旋轉(zhuǎn)、握拳、伸指、肘關(guān)節(jié)屈伸等活動(dòng)；3d后適量進(jìn)行聳肩活動(dòng)；1w后可行小范圍前屈、后伸等功能鍛煉；3w后行抬舉活動(dòng)，6w后逐漸進(jìn)行正?；顒?dòng)。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后每2個(gè)月拍攝X線片，檢測(cè)骨折愈合情況，采用美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASES）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)、疼痛和功能，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示功能恢復(fù)越好。

2結(jié)果

本組患者均獲得9～12個(gè)月隨訪，平均10.5個(gè)月，所有患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)骨折愈合，6例患者于骨折愈合后4個(gè)月取出鋼板，預(yù)后ASES評(píng)分83～92，平均（89.3±2.4）分。同期健側(cè)ASES評(píng)分92～100份，平均96.4分。同健側(cè)相比，患肢主要表現(xiàn)為不同程度的疼痛，可視化標(biāo)尺評(píng)分9份，本組患者活動(dòng)功能評(píng)分37～47分，提重物、屈伸活動(dòng)兩項(xiàng)失分多。末次隨訪，患者肩關(guān)節(jié)的基本活動(dòng)同健側(cè)相同，但主動(dòng)內(nèi)旋同健側(cè)相差20°。組患者無(wú)一例出現(xiàn)骨折愈合并發(fā)癥，未見(jiàn)術(shù)后鋼板螺釘松動(dòng)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)或移位等。

3討論

喙鎖關(guān)節(jié)是肩鎖關(guān)節(jié)最重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折涉及喙鎖韌帶，故移位明顯，通常保守治療難以維持對(duì)位，造成骨折延遲愈合，上肢關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)功能障礙，故多數(shù)學(xué)者主張切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。由于鎖骨遠(yuǎn)端的骨折端通常小，采用張力帶鋼絲、螺釘克氏釘?shù)裙潭ü钦?，術(shù)后早期不易進(jìn)行鍛煉，恢復(fù)較慢，且容易發(fā)生螺釘松動(dòng)，丟失等并發(fā)癥。近年鉤鋼板也被廣泛應(yīng)用于鎖骨遠(yuǎn)端骨折，提高了骨折的愈合率但并發(fā)癥高，需二次手術(shù)將鋼板拆除，增加患者痛苦。解剖型LCP鋼板遠(yuǎn)端有6個(gè)不同方向的鎖定孔，距離外側(cè)邊緣6～18mm，有較大長(zhǎng)度固定骨折塊，由于鎖定螺釘可固定在不同方向，故固定強(qiáng)度是普通LCP的3.5倍[4]。對(duì)于遠(yuǎn)端骨折、粉碎性骨折可進(jìn)行復(fù)位固定，較為穩(wěn)定，且LCP固定位置不涉及肩鎖關(guān)節(jié)，可減少對(duì)關(guān)節(jié)的撞擊[5]。

本組患者采用LCP治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折效果較好，所有患者均于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)骨折愈合。骨折愈合后雖然有輕度疼痛，但無(wú)需服用藥物止痛。患者肩關(guān)節(jié)的基本活動(dòng)同健側(cè)相同，主動(dòng)內(nèi)旋同健側(cè)相差20°。本組患者無(wú)一例出現(xiàn)骨折愈合并發(fā)癥，未見(jiàn)術(shù)后鋼板螺釘松動(dòng)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)或移位等。

術(shù)中操作值得注意的是對(duì)于鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折患者，肩鎖韌帶完整，術(shù)時(shí)無(wú)需暴露肩鎖關(guān)節(jié)。于鎖骨遠(yuǎn)端放置LCP時(shí)應(yīng)當(dāng)先將鎖骨遠(yuǎn)端同鋼板貼合，并確定肩鎖關(guān)節(jié)間隙，確保最遠(yuǎn)端螺釘不會(huì)進(jìn)入肩鎖關(guān)節(jié)間隙后再將合適螺釘置入，置入螺釘順序應(yīng)當(dāng)由遠(yuǎn)及近，再利用鋼板解剖形態(tài)將骨折復(fù)位。由于鎖骨遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨，復(fù)位時(shí)應(yīng)小心輕柔避免鋼板損傷患處。針對(duì)粉碎性骨折的患者先采用粗絲線上下環(huán)形捆扎固定，再進(jìn)行復(fù)位。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于喙鎖韌帶部分損傷患者，內(nèi)固定可加速無(wú)張力情況下的喙鎖韌帶瘢痕愈合，故本組喙鎖韌帶均無(wú)需修復(fù)。

采用鎖骨遠(yuǎn)端前外側(cè)LCP治療NeerⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折具有較強(qiáng)的穩(wěn)定作用，骨折不愈合、遠(yuǎn)端并發(fā)癥的發(fā)生率較低。

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編輯/王海靜