摘要：液體復(fù)蘇作為一種有效的治療方法，廣泛的應(yīng)用于各種導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足的疾病中，如感染性休克，失血性休克，嚴(yán)重?zé)齻匕Y胰腺炎，急性彌漫性腹膜炎圍手術(shù)期治療，戰(zhàn)傷休克等，是一種拯救危重患者的的重要手段。近年來，針對(duì)液體復(fù)蘇方法及所用的液體的研究提出了新觀點(diǎn)。本文就近年來液體復(fù)蘇研究取得的新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：限制性復(fù)蘇；延遲復(fù)蘇；EGDT 等滲溶液；高滲溶液；膠體溶液

傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法是早期快速大量地輸入液體，短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)有效循環(huán)血量，盡可能將血壓恢復(fù)到正常水平，維持重要臟器的灌注，防止休克的進(jìn)一步發(fā)展，直至出血被制止，這一理論被稱為充分液體復(fù)蘇。傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法主張積極快速?gòu)?fù)蘇，并使用正性肌力或血管活性藥物盡快恢復(fù)血壓，但效果不盡人意，近年來許多實(shí)驗(yàn)及臨床研究卻觀察到在活動(dòng)性出血控制前積極進(jìn)行液體復(fù)蘇會(huì)增加出血量使并發(fā)癥和病死率增加[1]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)液體復(fù)蘇的方法及所用液體進(jìn)行比較和研究，得出了一些結(jié)論，現(xiàn)在以下分別論述：

1液體復(fù)蘇策略

1.1即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇 即刻復(fù)蘇指以最快的速度，在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)有效循環(huán)血量，維持重要臟器灌注，防止休克的進(jìn)一步發(fā)展。延遲復(fù)蘇是指機(jī)體處于活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷性休克時(shí)，通過控制輸液速度使機(jī)體血壓維持在一個(gè)較低的水平范圍，直到徹底止血后，再進(jìn)行足量液體復(fù)蘇。液體復(fù)蘇的時(shí)刻對(duì)于最終結(jié)果很重要，有研究表明與固有止血相關(guān)的晶體溶液復(fù)蘇時(shí)間影響了出血患者的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，早期復(fù)蘇會(huì)延遲止血，增加血液流失，出血過程中給予晶體液復(fù)蘇會(huì)增加4～29%的失血，而晚期的復(fù)蘇可能觸發(fā)再出血[1]。在創(chuàng)傷性休克的患者中，劉志禎等回顧分析40例創(chuàng)傷性休克患者在急診科液體復(fù)蘇1h內(nèi)檢驗(yàn)HCT及凝血功能變化，比較液體復(fù)蘇前后數(shù)值變化。結(jié)果顯示在創(chuàng)傷性休克手術(shù)前1h內(nèi)進(jìn)行延遲液體復(fù)蘇，可以保護(hù)機(jī)體凝血系統(tǒng)減少繼續(xù)失血，并且能夠維持組織器宮最低有效灌注，保持容量及酸堿代謝基本平衡[2]。在重癥急性胰腺炎患者SIRS期液體復(fù)蘇治療中，快速擴(kuò)容達(dá)標(biāo)組（入院24h內(nèi)復(fù)蘇）比控制擴(kuò)容達(dá)標(biāo)組（入院24～72h內(nèi)復(fù)蘇）擴(kuò)容達(dá)標(biāo)時(shí)間顯著縮短，紅細(xì)胞壓積顯著降低，液體潴留總量高，機(jī)械通氣率顯著高[3]。目前，在出血未控制的休克患者中多主張延遲復(fù)蘇，認(rèn)為優(yōu)于即刻復(fù)蘇，但在一些研究中，發(fā)現(xiàn)延遲的時(shí)間長(zhǎng)度在促炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生方面有劑量依賴效應(yīng)，這意味著如果復(fù)蘇延遲時(shí)間太長(zhǎng)會(huì)由出血引發(fā)的炎癥瀑布反應(yīng)會(huì)在發(fā)展為不可逆的。

1.2限制復(fù)蘇與積極復(fù)蘇 2002年WHO資助的Cochrane創(chuàng)傷調(diào)查組基于多個(gè)系統(tǒng)回顧研究認(rèn)為，早期液體復(fù)蘇提升血壓、維持組織灌注可能出現(xiàn)：①在未控制出血的情況下，提升血壓會(huì)使保護(hù)性血管痙攣解除，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，加重出血；②大量補(bǔ)液可因稀釋凝血因子而使出血加重；③體液復(fù)蘇使脈壓增加，也可機(jī)械破壞已形成的血凝塊使出血加重。這也是限制性復(fù)蘇有效地可能機(jī)制。Cochrane創(chuàng)傷調(diào)查組在完成調(diào)查后更是指出從隨機(jī)對(duì)照的研究中，沒有發(fā)現(xiàn)支持在未被控制的出血給予早期和大容量輸液的證據(jù)，因此不能肯定液體復(fù)蘇在出血患者治療是有效的[4]。一些臨床試驗(yàn)證實(shí)了這個(gè)結(jié)果，在重癥胸部創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷性失血性休克的48例患者中，進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇治療，當(dāng)血壓回升至70mmHg時(shí)，即減慢輸液速度，限制晶體液輸入量，結(jié)果治愈46例，死亡2例，發(fā)生ARDS4例，MODS1例。提示重癥胸部創(chuàng)傷合并HTS采用限制性液體復(fù)蘇方法救治可降低ARDS發(fā)生，提高治愈率[5]。限制性液體復(fù)蘇除了在提高治愈率和降低死亡率方面有明顯優(yōu)勢(shì)外，在減少后期并發(fā)癥，減少對(duì)各個(gè)器官的損害，改善患者預(yù)后方面，比高壓高灌注復(fù)蘇有明顯的優(yōu)勢(shì)。在出血性休克和活動(dòng)性出血的大鼠模型中，高壓液體復(fù)蘇組的血紅蛋白，血細(xì)胞比容和血小板在院前階段迅速降低。同時(shí)，高壓高灌注組肝、腎、小腸粘膜上出現(xiàn)的細(xì)胞凋亡明顯的增多。與此同時(shí)，也存在一些質(zhì)疑，進(jìn)來在創(chuàng)傷性復(fù)蘇終極標(biāo)準(zhǔn)討論中，認(rèn)為創(chuàng)傷患者早期液體復(fù)蘇不僅在于恢復(fù)生命體征的穩(wěn)定，更重要是在血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常的基礎(chǔ)上，及時(shí)糾正組織灌流和細(xì)胞氧合不足，作為創(chuàng)傷救治復(fù)蘇的終點(diǎn)，只有在血流灌注充分的基礎(chǔ)上，及時(shí)糾正細(xì)胞氧代謝及利用障礙，采取改善細(xì)胞氧合的措施，恢復(fù)細(xì)胞正常代謝水平，其創(chuàng)傷救治及復(fù)蘇終極標(biāo)準(zhǔn)才算完全[6]。但是，Matthieu等認(rèn)為無論是哪種液體復(fù)蘇，都不能有效改善腎臟的微血管PO2[7]。

1.3早期目標(biāo)導(dǎo)向治療 感染性休克的早期治療為使嚴(yán)重的膿毒癥和膿毒性休克患者的心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷及收縮力達(dá)到最優(yōu)化以便提高生存率，由此衍生出了根據(jù)一些臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)指導(dǎo)液體復(fù)蘇的方法，這就是早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療（EGDT）。在2005年1月～2008年1月浙江省8家三甲醫(yī)院ICU住院的314例嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者中進(jìn)行的前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究中，常規(guī)組：病例入選后首次復(fù)蘇時(shí)于1h內(nèi)輸注3%體重的液體（晶體液：膠體液為2：1），6h內(nèi)要求以下指標(biāo)達(dá)復(fù)蘇目標(biāo)：①CVP8～12mmHg；②收縮壓（SBP）>90mmHg和平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/kg·h。如果未達(dá)標(biāo)，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)給予輸血、輸液和強(qiáng)心藥物等治療。EGDT組：病例入選后首次復(fù)蘇時(shí)于1h內(nèi)輸注3%體重的液體（晶體液：膠體液為2：1），6h內(nèi)除了要求CVP、SBP和MAP、尿量達(dá)標(biāo)外，還要求ScvO2>70%；如果未達(dá)標(biāo)且HCT<0.30則予輸血治療；如仍未達(dá)標(biāo)，置入Swan-Ganz導(dǎo)管測(cè)定肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP），若PCWP≥18mmHg給予強(qiáng)心治療，PCWP<18mmHg則繼續(xù)補(bǔ)液直至達(dá)標(biāo)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，EGDT組28d生存率為75.2%，常規(guī)組為57.5%；EGDT組ICU住院病死率為35.O%，常規(guī)組為50.7%；可以看出，EGDT能顯著改善ICU中嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者28d生存率和臨床疾病嚴(yán)重程度評(píng)分，另外還可以減少抗生素使用時(shí)間及降低新發(fā)感染的發(fā)生率[8]。

2復(fù)蘇液體的選擇

2.1等滲晶體溶液 等滲的生理鹽水和乳酸林格液是目前臨床常用的復(fù)蘇液體，也是被廣泛研究的兩種液體。因其電解質(zhì)濃度、酸堿度、滲透壓及緩沖堿均與細(xì)胞外液相近，因此它能有效地增加血容量，補(bǔ)充組織間隙的液體。但輸入后僅有25%～30%存留在血管內(nèi)，大部分液體將轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)及組織間隙，大量應(yīng)用將增加組織水腫和肺水腫的機(jī)會(huì)。有研究表明，比起乳酸林格溶液，丙酮酸鹽加強(qiáng)的林格溶液在以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的嚴(yán)重出血、后肢缺血-再灌注中，能更有效的穩(wěn)定血壓。丙酮酸鹽加強(qiáng)的林格溶液復(fù)蘇同時(shí)增加循環(huán)HCO3-，濃度和堿的過量，抑制對(duì)心肌蛋白的損傷，并在這一模型中抑制系統(tǒng)炎癥[9] 。

2.2高滲晶體溶液 7.5%的高滲氯化鈉是用晶體液進(jìn)行復(fù)蘇最有效的選擇。其作用機(jī)理為把組織間隙和腫脹細(xì)胞內(nèi)的水份吸出，起到自體擴(kuò)容的作用。在以豬為對(duì)象的實(shí)驗(yàn)研究中，對(duì)比乳酸林格溶液與帶有右旋糖酐的高滲鹽溶液（HSD）的治療效果，復(fù)蘇的兩組的血壓未發(fā)現(xiàn)明顯改變，但HSD治療明顯減少肺水腫，并表現(xiàn)為PaO2指數(shù)比乳酸林格溶液復(fù)蘇治療好，TNF-α的釋放，心率在給予液體的動(dòng)物中也明顯降低。這表明，HSD在肺損傷方面比乳酸林格溶液更具優(yōu)勢(shì)。另一項(xiàng)研究，70例失血性休克的患者中，36例采用常規(guī)液體復(fù)蘇，34例采用HSD限制性液體復(fù)蘇，常規(guī)組輸液量（3080±504）ml，治愈率72.2%、死亡率27.8%，MODS發(fā)生率36.1%；高滲鹽水組輸液量（1013±320）ml，治愈率91.2%、死亡率8.8%，MODS發(fā)生率13.9%，可見高滲鹽水早期限制性液體復(fù)蘇可提高治愈率，降低MODS發(fā)生率[10]。然而，在復(fù)蘇中，就腎臟氧供而言，高滲鹽溶液并不優(yōu)于等滲溶液[7]。另外，HSD濃度過高，用量過大時(shí)，可引起高氯性酸中毒及低鉀血癥。

2.3膠體溶液 膠體液廣義上包括全血、血漿、白蛋白和其他人工合成的血漿代用品。適量使用膠體溶液復(fù)蘇比單純使用晶體溶液有優(yōu)勢(shì)，與晶體液相比，其具有擴(kuò)容效果顯著及維持時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)的特點(diǎn)，且到達(dá)復(fù)蘇終點(diǎn)所需輸人量少，對(duì)維持膠體滲透壓、防止組織過度水腫而影響氧彌散，有效地穩(wěn)定循環(huán)更有意義。膠體溶液在臨床應(yīng)用廣泛，并有一定的歷史。然而，近來有一些負(fù)面結(jié)果，一項(xiàng)研究表明高膠體羥乙基淀粉200/0.5（10%）在嚴(yán)重?zé)齻蟮淖畛?4h內(nèi)可能與致死性的結(jié)果相關(guān)聯(lián)，因此應(yīng)慎重應(yīng)用[11]。一份關(guān)于膠體液與晶體液對(duì)感染性休克患者液體復(fù)蘇影響的Meta分析顯示，膠體液可以明顯提高感染性休克患者的心排血指數(shù)，但對(duì)感染性休克患者28d病死率、平均動(dòng)脈壓、心率無顯著影響[12]。

3液體復(fù)蘇治療的展望

隨著近年來對(duì)液體復(fù)蘇研究越來越多，我們對(duì)于各種復(fù)蘇方法、各種復(fù)蘇液體有了更深刻的了解，然而，每種復(fù)蘇方法都有其利弊，就復(fù)蘇液體而言，仍沒有一種理想的復(fù)蘇液體即能恢復(fù)血容量，微循環(huán)，而很少或沒有副作用的液體。這就需要更多的研究實(shí)驗(yàn)來做進(jìn)一步的探索。

參考文獻(xiàn)：

[1]Hirshberg A. Timing of Fluid Resuscitation Shapes the Hemodynamic Response to Uncontrolled Hemorrhage[J]J Trauma，2006.60（6）：1221-1227.

[2]劉志禎，梁亞鵬等.創(chuàng)傷性休克早期即刻液體復(fù)蘇與延遲液體復(fù)蘇對(duì)比研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2009，7（11）：1169-1170.

[3]龔園其，程斌等.重癥急性胰腺炎急性反應(yīng)期控制性液體復(fù)蘇與快速性液體復(fù)蘇治療的比較[J].江西醫(yī)藥2009，44（2）：139-141.

[4]Kwan I. WHO Prehospital Trauma Care Steering Committee.Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding following trauma[J].Cochrane Database Syst Rev，2001

[5]魏建新，朱海文等.限制性液體復(fù)蘇治療胸部創(chuàng)傷失血性休克分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2009，7（3）：250-251

[6]田利華，孫大煒等.創(chuàng)傷早期液體復(fù)蘇終極標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)控與探討[J]中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，19（5）：462-465.

[7]Legrand M. Fluid resuscitation does not improve renal oxygenation during hemorrhagic shock in rats[J]Anesthesiology，2010，112（1）：119-127.

[8]浙江省早期規(guī)范化液體復(fù)蘇治療協(xié)作組.危重病嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者早期規(guī)范化液體復(fù)蘇治療-多中心、前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究[J]中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22（6）：331-334.

[9]劉先奇.丙酮酸鈉林格氏液改善致死性失血性休克大鼠臟器功能、生存率及代謝性酸中毒的研究[D]河北醫(yī)科大學(xué)，2011.

[10]李強(qiáng)，吳耀祿等.高滲鹽液體復(fù)蘇治療失血性休克34例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（25）：55-56.

[11]Bechir M. Early fluid resuscitation with hyperoncotic hydroxyethyl starch 200/0.5（10%）in severe burn injury[J]Crit Care，2010，14（3）：R123.

[12]楊君，劉芳.膠體液與晶體液對(duì)感染性休克患者液體復(fù)蘇影響的Meta分析[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22（6）：340-345.編輯/許言