結(jié)腸鏡檢查及治療是臨床用于大腸疾病診斷和治療的重要手段之一，是目前臨床實(shí)踐中診治大腸疾病最有效，最普遍的方法，然而結(jié)腸鏡檢查是侵入性檢查，對(duì)人體會(huì)造成一定程度的影響，尤其腸穿孔是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，現(xiàn)將我院1例結(jié)腸鏡檢致腸穿孔護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1臨床資料

患者，女性，66歲，患者因\"慢性胃炎\"收入消化內(nèi)科，主要癥狀為納差，腹脹伴心慌，便秘，治療一段時(shí)間后腹脹及便秘?zé)o緩解，為進(jìn)一步確診于2008.9.17下午行結(jié)腸鏡檢查，晚間患者訴腹脹，腹痛加重，即行腹部立位片，提示氣腹，結(jié)合病史考慮腸穿孔，急診入我科行結(jié)腸穿孔修補(bǔ)、腹腔灌洗術(shù)。入科時(shí)呈貧血貌，體形消瘦，腹膨隆，叩診呈濁音，全腹反跳痛、肌緊張明顯，腸鳴音不可聞及。T：37.8℃ P：159次/min BP102/70mmHg。術(shù)后患者留置有胃管、腹部血漿引流管、尿管等， 予藥物治療和支持治療。術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸衰竭，急性左心衰，切口愈合不良，低氧血癥，低蛋白血癥，肺部感染等并發(fā)癥。經(jīng)抗感染，行氣管切開、呼吸極輔助呼吸，加強(qiáng)胃腸營(yíng)養(yǎng)，成份輸血，切口敞開換藥，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等治療， 患者轉(zhuǎn)危為安，肺部情況良好，生命體征平穩(wěn)，腹部切口愈合、飲食、大小便正常，患者無不適主訴，住院57d康復(fù)出院。

2護(hù)理措施

2.1一般護(hù)理

2.1.1體位 患者取半臥位，有利于膈肌下降，改善呼吸。協(xié)助每2h翻身1次，以利排痰和防止壓瘡。

2.1.2嚴(yán)密觀察病情 注意傾聽患者主訴，監(jiān)測(cè)生命體征及尿量，注意觀察呼吸節(jié)律與頻率的改變，意識(shí)狀態(tài)以及瞳孔的變化，發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。

2.1.3引流管護(hù)理 患者身上留置有氧氣管、胃管、腹腔血漿引流管、導(dǎo)尿管、靜脈通路等多條管道，為了防止患者在翻身時(shí)引流管折曲、壓迫、脫出而影響準(zhǔn)確記錄引流物的顏色、性狀及24h引流量， 在護(hù)理中應(yīng)該妥善固定引流管與引流袋， 引流管長(zhǎng)度以患者翻身時(shí)不直接牽拉為佳， 保持引流袋低于引流口位置，經(jīng)常擠壓引流管， 防止阻塞。引流袋每天更換。

2.2并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.1呼吸衰竭的護(hù)理

2.2.1.1 保持呼吸道通暢 為防止痰痂形成，給予霧化吸入稀釋痰液；用拍背叩擊的方法刺激咳嗽，輔助排痰；靜脈緩滴支氣管擴(kuò)張劑氨茶堿，擴(kuò)張小支氣管[1]。應(yīng)注意速度不宜過快，濃度不宜過高，否則，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、心律失常，甚至心室顫動(dòng)。

患者于9.22和10.4 2次出現(xiàn)呼吸道梗阻癥狀，氧飽和度驟降，吸痰無改善，遂配合醫(yī)生行支氣管鏡吸痰，吸出大量黃色Ⅲ度痰后呼吸平穩(wěn)，氧飽和度恢復(fù)正常。

2.2.1.2 機(jī)械通氣護(hù)理 ① 病情觀察 機(jī)械通氣時(shí)，要嚴(yán)密觀察病情。由于正壓機(jī)械通氣時(shí)胸內(nèi)壓和肺內(nèi)壓升高，影響回心血量，可使血壓下降、心率增快、尿量減少，因此除密切觀察生命體征、末梢循環(huán)、尿量外，還應(yīng)觀察兩側(cè)胸部運(yùn)動(dòng)的幅度、兩側(cè)呼吸音是否對(duì)稱、有無一側(cè)肺不張。②記錄檢測(cè)指標(biāo) 熟悉呼吸機(jī)的性能和特點(diǎn)，準(zhǔn)確記錄呼吸機(jī)工作時(shí)的呼吸頻率、吸呼比、氣道壓力、潮氣量、吸入氧濃度等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決問題。定時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。密切觀察患者呼吸與呼吸機(jī)是否同步。兩者不同步的常見原因?yàn)楹粑鼨C(jī)參數(shù)調(diào)整不當(dāng)、通氣不足、呼吸道痰液阻塞、肺內(nèi)病變嚴(yán)重或有并發(fā)癥等，應(yīng)及時(shí)處理[2]。

2.2.1.3 氣管切開護(hù)理 ①氣管套管固定要牢固，松緊適宜，防止脫落或扭曲。②保持氣管切開傷口處清潔，更換敷料2 次/d，如疑有感染，需作局部細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。③ 充氣氣囊每4 h 放氣1次，以防止氣囊長(zhǎng)期壓迫氣管黏膜，引起潰瘍或壞死，為防止氣囊以上部位分泌物流入下氣道，加重感染，氣囊放氣之前應(yīng)吸盡咽部的分泌物。④吸痰時(shí)要注意無菌操作，每根吸痰管只用一次。吸痰動(dòng)作要輕柔、迅速，避免黏膜損傷，吸痰時(shí)間不超過15s /次，以免加重缺氧，痰液黏稠時(shí)，吸痰前先注入生理鹽水3 ml～5 ml ，以稀釋痰液，吸痰后可滴入抗生素以防止感染。⑤氣管切開后，上呼吸道的濕化作用喪失，吸入氣體必須加溫濕化，濕化罐加溫至37℃，使水蒸氣達(dá)100%飽和，防止氣道粘膜干燥，導(dǎo)致痰痂形成[3]。

2.2.2急性左心衰護(hù)理 本例患者術(shù)后心率在150次左右波動(dòng)，半臥位，咳嗽伴有淡血性的泡沫樣痰、雙肺布滿濕羅音、CVP 高、血壓下降、脈搏細(xì)速等情況，考慮有急性左心衰竭。①立即給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、鎮(zhèn)靜等搶救處理；②密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律、血容量、痰的色、量，面色及肺部羅音的改變；③濕化罐內(nèi)濕化液換成50%的酒精，以降低肺泡表面張力，改善通氣；④嚴(yán)格控制輸液滴速，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。

2.2.3切口愈合不良護(hù)理 患者因重度營(yíng)養(yǎng)不良，身體狀況較差致切口愈合不良，應(yīng)密切觀察切口皮膚有無紅腫，潰爛，滲液的量、性質(zhì)以及皮溫等，有異常情況及時(shí)和醫(yī)生取得聯(lián)系，及時(shí)處理。

2.3營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 患者因早期不允許經(jīng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持，我科先從靜脈入腸外營(yíng)養(yǎng)， 改善營(yíng)養(yǎng)不良、糾正負(fù)氮平衡，因此應(yīng)注重保護(hù)血管，防止靜脈炎的發(fā)生；定期監(jiān)測(cè)血糖。9.25起予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑經(jīng)鼻飼管入，腸外營(yíng)養(yǎng)繼續(xù)使用，密切觀察腹瀉、腹脹、惡心嘔吐等并發(fā)癥至關(guān)重要，同時(shí)要防止管道堵塞。

2.4心理護(hù)理 患者平時(shí)易怒好激動(dòng)，特別是經(jīng)搶救病情平穩(wěn)后出現(xiàn)恐懼心理，表現(xiàn)出煩躁，不配合治療，拔管等過激行為，護(hù)士必須以高度的責(zé)任心安撫、護(hù)理好患者，還要耐心做家屬的工作，取得家屬的配合，協(xié)助看護(hù)，防止意外發(fā)生。

2.5出院指導(dǎo) 患者視身體情況適當(dāng)增加活動(dòng)量；飲食方面囑患者少量多餐， 科學(xué)搭配， 不挑食， 勿進(jìn)食生、硬、粗、辛辣、刺激性食物， 補(bǔ)充高蛋白、高熱量、富含B族維生素飲食；患者未完全恢復(fù)自理能力， 家屬應(yīng)該給予支持和指導(dǎo)， 主動(dòng)承擔(dān)患者出院后的照顧工作。

3討論

近年來隨著纖維結(jié)腸鏡性能改進(jìn)和操作技術(shù)的提高，其并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，但腸穿孔的發(fā)生率仍在0. 03% ～4. 9%[4]，但是由它導(dǎo)致的并發(fā)癥是嚴(yán)重甚至是致命的。本例病例并發(fā)了呼吸衰竭，急性左心衰等并發(fā)癥危及了患者生命，護(hù)士在工作中應(yīng)更專業(yè)，更細(xì)心的護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處置。

參考文獻(xiàn)：

[1]侯青玲.術(shù)后呼吸衰竭患者的臨床觀察與護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2006，13（5）： 818-819.

[2]羅靜靜，張文莉.呼吸衰竭的護(hù)理.工企醫(yī)刊，2006，19 （4）.

[3]楊有娟， 謝佩珠. 人工氣道持續(xù)氧霧化濕化效果觀察[J]. 南方護(hù)理學(xué)報(bào). 2005， 12 （9） ： 34-35.

[4]張欽增，侯化麗，唐文東.纖維結(jié)腸鏡檢查治療致腸穿孔原因分析及預(yù)防措施[J].臨床誤診誤治，2007，Vol. 20，No. 10.75-76.

編輯/王海靜