【摘 要】 本研究，以縮短平均住院日為突破口，通過調(diào)查研究天津市某三甲醫(yī)院六個臨床外科科室的住院醫(yī)師對患者住院日重要程度的評價，找出制約醫(yī)院內(nèi)部流程優(yōu)化的瓶頸，為科學合理地壓縮平均住院日提供依據(jù)。

【關鍵詞】 平均住院日；德爾菲法；重要程度；醫(yī)院管理

【中圖分類號】 R197.322【文獻標識碼】 B平均住院日是一個集效率、質(zhì)量和管理于一體的綜合指標， 是各大醫(yī)院管理的重點和難點。有效縮短平均住院日，不僅可以降低病人住院費用，減輕病人經(jīng)濟負擔，同時可加快醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)，擴大醫(yī)院的收治能力，是醫(yī)院走節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生成本、高效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源的可持續(xù)發(fā)展之路。

然而，縮短平均住院日需要提高醫(yī)院的工作效率，壓縮無效住院時間，而不是治療時間。由于醫(yī)院各科室專業(yè)特點不同，收治疾病難易程度不同，其平均住院日標準也應存在差異，因此充分尊重疾病治療的科學規(guī)律，合理壓縮平均住院日尤為重要。

1資料與方法

1.1資料來源對天津市某三甲醫(yī)院6個臨床科室（骨科、肺外科、心外科、神經(jīng)外科、普外科、泌尿外科）的住院醫(yī)師進行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)師一般資料（性別、科別、最高學位、職稱、工作年限等）以及對患者住院日重要程度的評價。

1.2研究對象本研究選取天津某三甲醫(yī)院從事外科臨床工作各級職稱醫(yī)師158名作為函詢對象。其中女性12人，男性146人；年齡26-74（40.3±8.8）歲；工作年限1-50年，職稱：主任醫(yī)師33人，副主任醫(yī)師52人，主治醫(yī)師46人，住院醫(yī)師27人；學歷:本科29人，碩士73人，博士56人；分布科室：骨科、肺外科、心外科、神經(jīng)外科、普外科、泌尿外科。

1.3研究方法德爾菲法(Delphi)是美國蘭德公司1964年總結(jié)并提出來的一種幾乎可以應用于任何領域的咨詢決策技術(shù)，其核心是通過匿名方式進行幾輪函詢征求專家們的意見[1]。本研究根據(jù)醫(yī)院各科室住院患者每日費用發(fā)生情況以及住院醫(yī)師對患者住院日重要程度等內(nèi)容，并參考有關文獻建立備選評價指標庫。以函詢的方式開展德爾菲專家咨詢。通過兩輪專家咨詢確立住院醫(yī)師對患者住院日重要程度指標體系。采用Office 2000 Excel建立數(shù)據(jù)庫，SPSS13.0 for Windows軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。

1.4指標篩選本研究進行兩輪德爾菲專家咨詢，主要采用界值法篩選評價指標，根據(jù)每項指標的重要性得分計算滿分頻率、算術(shù)均數(shù)和變異系數(shù)。滿分頻率和算術(shù)均數(shù)的界值計算方法：“界值=均數(shù)－標準差”，得分高于界值的入選；變異系數(shù)界值計算方法：“界值=均數(shù)+標準差”，得分低于界值的入選。為防止重要的指標被剔除，在以上三個衡量尺度中，凡三個尺度均不合要求的指標才剔除。對于有一個或兩個尺度不合要求的指標，根據(jù)全面性、科學性、可行性等原則經(jīng)討論后取舍。同時，指標篩選充分考慮了專家提出的修改意見。

2研究結(jié)果

2.1兩輪專家咨詢篩選情況（詳見表1、表2、表3）

通過兩輪德爾菲專家評分，第13至第18住院日的滿分率低于滿分界值14.84，第15至第18住院日的均數(shù)低于滿分界值0.43.第16至第18住院日的變異系數(shù)高于界值603.63，故第13至15住院日，有一個或兩個指標不符合篩選要求，屬爭議指標，第16至18住院日三個指標同時不滿足篩選要求，屬剔除指標。因此，本文中暫對第16至第18住院日不予評價和討論。

2.2住院醫(yī)師對住院日重要程度的總體認識情況 （詳見圖1）

圖1住院醫(yī)師對患者住院日重要程度認識情況分析

由圖1可以看出，住院醫(yī)師普遍認為，患者自入院第1天起到第10天是比較重要的，其中第1天至第4天重要程度相當，走勢平穩(wěn)，從入院第4天至第7天重要程度快速升高直至最高峰，而后逐漸降低，直至第9天又重新達到入院前4天的水平，第10天以后至出院前1天，繼續(xù)下降，出院當天略有回升，這可能與出院當天需做如治療評估、出院指導及健康教育等一系列工作有關。由此，我們可以試想，如果將前4天和第9天以后的住院日合理壓縮是完全有可能的。

2.3 不同科室的醫(yī)師對住院日重要程度的認識情況 （詳見圖2）

圖2不同科室醫(yī)師對患者住院日重要程度認識情況分析

不同科室醫(yī)師對患者住院日重要程度認識情況與總趨勢基本一致。骨科入院首日重要程度得分高于其他科室，其得分峰值較其他外科提前，為第6住院日；心外科重要程度得分峰值較其他科室滯后，為第9住院日，此后住院日重要程度遞減速度較快。其余各科的峰值均在第7天出現(xiàn)。其中，肺外科第7住院日重要程度得分最高，且第7至18住院日重要程度得分整體高于其他科室；普外科重要程度得分峰值最低，此后住院日重要程度呈平緩下降趨勢；泌尿外科入院首日重要程度得分最低，達到第7住院日的峰值后下降速度明顯。

3討論與建議

世界衛(wèi)生組織的研究發(fā)現(xiàn)，平均住院日受人口快速增長、診斷延誤、醫(yī)院感染增加、患者出入院安排拖延、院外醫(yī)療服務缺失等因素的影響[2]。學者在對土耳其某大學醫(yī)院的內(nèi)科病房進行研究，同樣發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的因素是導致不適當住院日主要原因[3，4]。

通過國內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)對平均住院日影響因素的分析，我們試著總結(jié)出了如下對策以縮短平均住院日。

3.1實施預住院制度，縮短術(shù)前平均住院日由研究結(jié)果可以得出，入院后的前4天住院日可以進行科學合理地壓縮。首先要增強門診診斷和治療的能力，提高門診確診率，重視疑難病例討論制度。增加門診手術(shù)量，減少慢性病與輕微疾病對醫(yī)療資源的占用。實施預住院制度，降低醫(yī)療成本，減少患者流失。

3.2優(yōu)化內(nèi)部流程，鼓勵醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新住院部統(tǒng)一管理床位，采用彈性管理方式，定期動態(tài)調(diào)整，使全院床位充分利用。合理安排手術(shù)間，延長手術(shù)室開放時間。增加節(jié)假日、雙休日、夜間手術(shù)臺次，及時消除因手術(shù)積壓造成的病人待床、術(shù)前平均住院日長及資源浪費等問題[5]。同時，實行無假日作息，為臨床科室提供連續(xù)性服務，保證LIS 與PACS 系統(tǒng)運行通暢，及時進行后續(xù)診斷、診療工作。

此外，先進的診斷技術(shù)有創(chuàng)傷小、術(shù)前等待時間短、恢復快、感染機會小等優(yōu)點，如介入放射新技術(shù)、微導管技術(shù)、體外碎石技術(shù)等都能大大縮短平均住院日。

3.3根據(jù)科室特點，合理壓縮平均住院日研究結(jié)果顯示，骨科入院首日重要程度得分最高，泌尿外科入院首日重要程度得分最低，另外，骨科住院日重要程度的峰值出現(xiàn)在第6住院日，而心外科峰值出現(xiàn)在第9住院日，其余科室的峰值均出現(xiàn)在第7住院日。由此，我們可以根據(jù)科室特點，試著將骨科第6天以后的住院日進行壓縮，將心外科第9天以后的住院日進行壓縮，其他科室在入院7天后再考慮壓縮，各個科室在入院后的前4天住院日可以酌情壓縮，以上設想需進一步檢驗其合理性。

3.4實施臨床路徑，創(chuàng)新醫(yī)療支付制度臨床路徑是根據(jù)循證醫(yī)學的原則將某疾病或手術(shù)的關鍵性治療、檢查和護理活動標準化，按照預計住院天數(shù)設計成表格，將治療、檢查和護理活動的順序以及時間的安排盡可能地達到最優(yōu)化，有助于縮短單病種的平均住院日，降低醫(yī)療費用，提高工作效率。

此外，我們還可以借鑒美國Medicare于1982年引入的醫(yī)療預付費制度(PPS)和按病種付費制（DRGS），即保險公司依據(jù)病種臨床路徑的均值費用來付費，而不是根據(jù)醫(yī)療服務量，醫(yī)療機構(gòu)只有降低醫(yī)療成本才能有利潤，所以醫(yī)療機構(gòu)會盡量降低平均住院日，從而有效緩解醫(yī)療費用的上漲。

3.5強化醫(yī)院感染管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全醫(yī)院感染不但增加了病人的痛苦，延長了住院時間，而且不利于醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)，降低工作效率。因此，必須加強醫(yī)院感染的監(jiān)控、宣傳工作，嚴格規(guī)定消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程，完善臨床醫(yī)師查房制度，從而提高醫(yī)療質(zhì)量。

3.6實施預出院制度，大力倡導雙向轉(zhuǎn)診研究結(jié)果給予我們的又一個啟發(fā)是，入院第9天以后的住院日同樣可以合理壓縮。途徑之一就是預出院制度，醫(yī)師每天對次日準備出院的患者下達預出院醫(yī)囑，通知患者出院前辦好退費結(jié)算等一切事宜，完善當日出院患者和入院患者的銜接，防止“壓床”現(xiàn)象的發(fā)生。

此外，雙向轉(zhuǎn)診使“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”，同時也是三甲醫(yī)院患者術(shù)后到下級醫(yī)院恢復從而縮短平均住院日的一項重要舉措[6]。但是相比國外，我們還有一定差距。究其原因，是缺乏相應政策的支持，我國的醫(yī)療服務體系亟待完善。

4展望

本研究，根據(jù)臨床一線醫(yī)生對住院日重要程度的經(jīng)驗和評價，提出合理壓縮平均住院日的設想，旨在引導醫(yī)院走質(zhì)量效益型發(fā)展道路，在一定程度上為我國城市醫(yī)院管理體制和運行機制改革，以及衛(wèi)生資源優(yōu)化配置做出貢獻。

參考文獻

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[6] 張南，董旭南，姚華.我院縮短平均住院日的實踐[J].醫(yī)院管理論壇，2013，30(2):29-31.