【摘 要】 本文對本科室兩年來行長期氣管切開術的44例患者氣道管理的常見并發(fā)癥進行回顧性總結、分析原因，并針對原因制定防范對策，進行積極、有效的護理，從護理角度提出加強濕化、正確吸痰、規(guī)范人工氣道管理技術等有效措施，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關鍵詞】 氣管切開；并發(fā)癥；對策

【中圖分類號】 R364.4 【文獻標識碼】 B長期（時間>60d）氣管切開是通過手術方法將氣管切開，插入氣管套管以形成人工氣道，來解決呼吸道梗阻和窒息，是臨床搶救危重病人的急救措施之一。人工氣道的護理能提高患者的生存率及預后[1，2]，改善患者術后發(fā)音與吞咽功能，從而提高患者的工作及生活質量。因此，對長期氣管切者行積極有效、規(guī)范的護理對患者疾病的康復起著決定性作用?，F(xiàn)將2012年2月至2013年12月我科收治的44例氣管切開患者氣道管理的常見并發(fā)癥及防范對策進行總結，報告如下：

1臨床資料

2012年2月至2013年12月我科收治的44例氣管切開患者，男26例，女18例，年齡29-88歲，平均年齡48.6±13.1歲。原發(fā)病有顱腦外傷術后、腦血管意外、肺癌并腦轉移、重癥肺炎、喉癌、甲狀腺惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭等，氣管切開術后平均護理天數(shù)為72.4天。此44例病例均使用一次性氣管切開套管，結果：發(fā)生食物返流6例；氣道梗阻導致更換氣管套管12例，其中4例患者2次以上更換氣管套管；氣管內膜機械性損傷3例；醫(yī)院獲得性肺炎7例，其中4例為G-菌-感染引起；無并發(fā)癥16例。

2氣道管理常見并發(fā)癥的原因分析

2.1食物返流鼻飼時間與吸痰時間安排不合理，鼻飼后立即吸痰，容易引發(fā)嗆咳，導致嘔吐；體位不當亦容易引起食物返流，如長時間平臥，右側臥位等；套管氣囊漏氣或充氣不足。

2.2氣道梗阻氣道濕化不足，痰液形成結痂，附著于套管內壁；氣管套管移位、扭轉、脫出等均可導致呼吸道梗阻。

2.3氣管內膜機械性損傷吸痰管過硬，進行吸痰操作時動作粗魯，吸痰壓力過大，反復在同一部位吸痰，容易導致氣管內膜破裂出血；氣管套管氣囊長時間充盈壓迫氣道內膜，容易引起內膜缺血壞死；氣管套管固定過松，患者在翻身、咳嗽時氣管導管上下移位，反復刺激氣道內膜均可引起出血、潰瘍等損傷。

2.4院內獲得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia， HAP）由交叉感染引起；條件致病菌感染：氣管切開后，氣道的自然防御能力被破壞，吸入的空氣未經(jīng)加溫、濕化、過濾，加之氣管套管使氣管與外界處于直接相通狀態(tài)，且存在痰液污染現(xiàn)象，因此極易出現(xiàn)肺部感染[3]；多種抗生素的聯(lián)合使用，導致機體菌群失調；無菌操作不嚴、吸痰不當、空氣潔凈度未達標均是造成氣管切開后肺部感染的重要原因。

3預防及管理對策

3.1預防食物返流

3.1.1合理安排鼻飼與吸痰的時間鼻飼前將氣管內痰液及口腔內分泌物吸凈，在鼻飼中及鼻飼后30分鐘內盡量不進行吸痰操作，避免吸痰的刺激引起嘔吐，可預防胃內容物返流；行支氣管鏡肺泡灌洗前至少2小時禁食，并在操作后1小時方可進食。

3.1.2正確體位鼻飼時頭部應抬高床頭，并保持30-60min，有利于食物消化，促進胃排空，防止體位過低導致食物逆流。實踐證明抬高30-40度減少返流引起誤吸的危險是合理的，是一種簡單又經(jīng)濟的方法[4-6]。左側臥位及鼻飼速度為10ml/min是減少返流的最佳體位和速度。

3.1.3足夠的胃管深度成人胃管插入深度應至少達到45-55cm，當胃管插入至55-65cm時，抽出胃液為堿性，說明胃管前端已到達空腸，可使食物返流率明顯降低[7]。

3.1.4檢查氣囊氣管切開術導管的套（氣）囊有兩個功能：（1）擠壓黏膜產(chǎn)生密閉的作用，從而防止誤吸；（2）防止漏氣，有利于輔助正壓通氣[8]。鼻飼前應檢查氣囊的充氣程度，若發(fā)現(xiàn)氣囊充氣不足應先行放氣再使氣囊充盈，放氣時，先抽吸氣道和口腔分泌物，再緩慢抽吸囊內氣體后方可充盈氣囊，待氣囊充盈后再行鼻飼，可預防食物返流。

3.2氣道梗阻的預防及處理

3.2.1保持呼吸道通暢定時翻身、拍背，促使痰液排出。臨床上有兩種方法：①人工叩擊法：操作時屈起手指，使手形成中空形，20min/次-30min/次，從患者肺的下葉開始，自下而上叩擊，使痰液從周邊肺野流向中心氣道；②機械排痰法：選擇適當?shù)倪祿纛^，作用于患者肺葉下部，直到整個肺部及肋部，從下向上，從外向里，直到整個肺部及肋部，緩慢有序移動，順序為右側—左側—背部—脊柱—胸骨，每次15-20min，每日兩次，可使蓄積的痰液從毛細支氣管振落，流向大的支氣管[9，10]，因此，排痰后應立即吸痰。

3.2.2充分濕化氣道氣道濕化是人工氣道管理的關鍵，也是防止痰液粘稠阻塞氣道的關鍵，因此應根據(jù)患者的病情隨時調整濕化液的濃度、劑量、時間間隔，推薦使用用微量泵輸入法進行持續(xù)濕化，即將吸好濕化液的注射器連接延長管套在微量注射泵上，延長管另一端連接剪去針頭的軟管，將軟管插入氣管套管內5cm后固定，以8-10ml/h的速度輸入。此法較準確，劑量均勻，可以避免嗆咳等刺激。

3.2.3霧化吸入一般霧化時間為每3-4小時一次，每次20-30分鐘，吸入的霧化液可使痰液稀釋，因此，霧化后務必及時吸痰，可使氣道最大化潔凈。

3.2.4一旦發(fā)生氣管套管梗阻，應立即拔除套管，予以重置。

3.3氣管內膜的保護

3.3.1正確固定氣管套管 套管的長度、彎曲度要適當，應根據(jù)患者的身高、胖瘦來選擇套管的型號，固定時松緊以扁帶下一指為宜；翻身時注意防止拉扯氣管套管，防止移位、扭曲。

3.3.2加強氣囊的護理避免氣管內膜局部血流長期受阻，一般每隔3-4小時氣囊放氣1次，放氣前先將咽喉部分泌物吸凈，然后放松氣囊3-4分鐘，使局部恢復血流；氣囊充氣量不宜太大，理想的充氣范圍在能夠封閉氣道足以維持潮氣量，又能防止誤吸，同時又不影響氣管內膜毛細血管血流灌注，臨床上選“最小封閉壓力（Minimum Confining Pressure， MOP）”技術，確定“最小封閉容積（Minimum Confining Volume， MOV）”為氣囊充氣依據(jù)，基本步驟：將聽診器置于喉及氣管，給氣囊充氣，直至氣囊完全不漏氣，聽不到氣流聲，一般最高不超過18mmHg(25cmH2O)。

3.3.3正確吸痰吸痰時應動作輕柔，選擇的吸痰管應軟硬適中，頂端圓潤，直徑不超過導管內徑的1/2；負壓吸引的壓力不可過大，吸痰管放入氣管套管到達吸痰部位后方可開放負壓，不在同一部位反復吸引，同一部位停留時間不超過15秒；如遇吸痰管插入不暢，不可暴力插入，以防止損傷氣管內壁[13]。

3.4HAP的預防

3.4.1積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)支持療法，提高機體免疫力。

3.4.2合理使用抗生素抗生素應遵循盡早開始、足夠劑量、個體化用藥的原則，必要時進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，試驗陽性者給予敏感的窄譜抗生素治療；嚴重感染應采取階梯型治療，防止耐藥菌的出現(xiàn)[11]。

3.4.3嚴格消毒隔離措施，避免交叉感染做好各種管道護理及基礎護理，尤其是侵入性操作的無菌技術管理：盡可能使用一次性無菌吸痰物品，做到一用一更換；嚴格的手衛(wèi)生制度。

3.3.4縮短住院時間住院時間越長，醫(yī)院感染機會增加，感染發(fā)病率越高。因此，在病請允許的情況下，縮短住院時間，待出現(xiàn)急性炎癥時再入院，可以避免醫(yī)院交叉感染及耐藥細菌產(chǎn)生[12]。

4小結

4.1通過對長期氣管切開患者常見的氣道管理并發(fā)癥的分析，總結，使我們的護理更加系統(tǒng)性，規(guī)范性。氣管切開后護理內容復雜繁重，護理人員必須有計劃的實施護理，掌握護理重點，制定護理計劃，對容易發(fā)生的護理并發(fā)癥有預見性，具備采取應急措施的能力。

4.2提高醫(yī)護人員相關知識的培訓長期氣管切開的患者在臨床越來越多見，掌握專業(yè)的護理技術對患者的康復至關重要，這就要求護士具備規(guī)范的人工氣道管理技術。嚴格的無菌操作，細致的病情觀察以及快速的應急能力，精湛的護理技術對防范及處理氣道管理過程中容易出現(xiàn)的并發(fā)癥起著重要作用。

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