【摘 要】 目的探討膀胱內(nèi)翻性乳頭瘤的診斷與治療。方法 回顧性分析12例膀胱內(nèi)翻性乳頭瘤的臨床資料。10例采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)( TURBt)，1例行膀胱部分切除術(shù)，1例輸尿管鏡下鈥激光切除。術(shù)后膀胱灌注化療預(yù)防復(fù)發(fā)。結(jié)果12例獲得隨訪1年-5年，1例腫瘤復(fù)發(fā)，未見(jiàn)惡變。結(jié)論膀胱內(nèi)翻性乳頭瘤是一種少見(jiàn)的尿路上皮腫瘤，預(yù)后良好。診斷依賴(lài)于膀胱鏡檢查及術(shù)后病理結(jié)果， B超和CT檢查可作為篩查的手段，TURBt 是其標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，術(shù)后膀胱灌注化療有利于預(yù)防復(fù)發(fā)。

【關(guān)鍵詞】 膀胱腫瘤；內(nèi)翻性乳頭狀瘤

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R737.14【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

Diagnosis and Treatment of Inverted Papilloma of the Bladder

(Report of 12 Cases and Literature Review)

Yue KepingGu YilingLiu ChunlinShan YongCao Chunhui

(Department of Urology，Taizhou NO.2 People，s Hospital，Taizhou，Jiangsu，225500)

尿路上皮內(nèi)翻性乳頭瘤是一種較為少見(jiàn)的良性腫瘤，多發(fā)生于膀胱，稱(chēng)為膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤( inverted papilloma of the bladder，IPB)，因其內(nèi)翻性生長(zhǎng)為特征而得名。我院自2000年以來(lái)，共收治12例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組共12例，男10例，女2例；年齡35-65歲，平均50歲。臨床表現(xiàn)為間歇性肉眼血尿5例，尿頻、尿急、尿痛4例，無(wú)癥狀由體檢B超檢查發(fā)現(xiàn)膀胱占位性病變就診3例，伴前列腺增生3例，伴尿道狹窄1例。B超發(fā)現(xiàn)11例，1例CT發(fā)現(xiàn)，11例進(jìn)一步膀胱鏡檢查，1例因尿道狹窄未行膀胱鏡檢查。病變位于膀胱三角區(qū)9例，膀胱頸部3例。腫瘤直徑1.5-3.0cm，平均2.0cm。有蒂8例，無(wú)蒂4例。形狀呈息肉狀或乳頭狀，表面光滑或結(jié)節(jié)狀。12例均為單發(fā)。所有患者均經(jīng)病理證實(shí)為膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤。

1.2治療方法10例行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBt)，1 例行膀胱部分切除術(shù)，1例尿道狹窄行輸尿管鏡下鈥激光切除，切除范圍包括腫瘤邊緣1.0-2.0cm的膀胱粘膜，深達(dá)肌層。術(shù)前進(jìn)行KUB+IVU或CT檢查，排除上尿路腫瘤。術(shù)后均給予絲裂霉素膀胱灌注化療20mg/次，每周灌注1次，共8次，此后每月1次，共2年。術(shù)后進(jìn)行B超、CT及膀胱鏡隨訪。

2結(jié)果

術(shù)后均病理檢查確診為膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤。術(shù)后膀胱鏡檢查，每3個(gè)月1次，1年后每6個(gè)月1次，隨訪至少2年，有條件者也可長(zhǎng)期隨訪。隨訪結(jié)果顯示：治愈11例，1 例于電切術(shù)后9個(gè)月復(fù)發(fā)，再次行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后治愈，未見(jiàn)腫瘤惡變。

3討論

膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤最早由Paschkis(1927年)描述該病變，后又由Potts和Hirst在1963年報(bào)導(dǎo)并定名膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤，又稱(chēng)Brunn腺瘤。該病病因尚不十分清楚，可能與膀胱的慢性炎癥刺激、下尿路梗阻以及致癌因素作用局部粘膜上皮引起異常增生有關(guān)[1]。Kunze E等[2]在實(shí)驗(yàn)室使用N-J基-N-(4-羥丁基)-亞硝胺可制作出內(nèi)翻性乳頭狀瘤的小鼠模型，提示化學(xué)因素可能與該病發(fā)生有關(guān)。膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤的組織學(xué)特征與增生性膀胱炎、囊性膀胱炎和腺性膀胱炎有相似性，也間接支持與慢性炎癥刺激有關(guān)[3]。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率約占整個(gè)泌尿系上皮腫瘤的2.2%，占膀胱腫瘤的4.5-6.0%，男女之比3-7∶1，平均5∶1，以中年男性為主，亦有小兒發(fā)病的報(bào)告[4]。本組病例男女之比5∶1，平均年齡50歲，占同期膀胱腫瘤（12/223）的5.38%，與文獻(xiàn)報(bào)道相仿。

內(nèi)翻性乳頭狀瘤可以發(fā)生于泌尿道的任何部位，膀胱、腎盂、輸尿管和尿道發(fā)生內(nèi)翻性乳頭狀瘤的概率依次降低，但有同時(shí)發(fā)生的可能。Darras J等[5]報(bào)道了腎盂和膀胱同時(shí)發(fā)生內(nèi)翻性乳頭狀瘤。大部分病例發(fā)生在膀胱三角區(qū)，其次為膀胱頸，呈息肉狀，有蒂或廣基，表面光滑。病變大小由數(shù)毫米到數(shù)厘米不等，大多為單發(fā)，偶見(jiàn)多灶性。本組病例9例位于膀胱三角區(qū)，3例位于膀胱頸部。腫瘤直徑平均2.0cm，均為單發(fā)。膀胱內(nèi)翻乳頭狀瘤在臨床表現(xiàn)上無(wú)特異性，常見(jiàn)為肉眼或鏡下血尿，部分患者伴尿路感染時(shí)有膀胱刺激癥狀，有時(shí)可因位于膀胱出口或尿道者引起排尿困難，有膀胱出口梗阻者伴有下尿路癥狀(LUTS)，另有部分患者無(wú)明顯癥狀于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。本組病例臨床表現(xiàn)為間歇性肉眼血尿5例，尿頻、尿急、尿痛4例，無(wú)癥狀由體檢B超檢查發(fā)現(xiàn)膀胱占位性病變就診3例，伴前列腺增生3例，伴尿道狹窄1例。

IPB診斷的輔助檢查主要依靠B超、CT、尿路造影和膀胱鏡檢查。影像學(xué)檢查因其無(wú)創(chuàng)特性宜作為首選，B超和CT是重要的篩查手段。經(jīng)腹B超檢查，腫瘤結(jié)節(jié)聲像圖顯示：較大結(jié)節(jié)(≥2cm) 周邊為齒狀強(qiáng)回聲，其內(nèi)部可呈中強(qiáng)回聲或略低回聲，較小的結(jié)節(jié)則為強(qiáng)回聲，腫瘤結(jié)節(jié)表面光滑，大多呈乳頭或結(jié)節(jié)狀，所有結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲較均勻，后方均無(wú)聲衰減，腫瘤結(jié)節(jié)與膀胱壁間似有分界，結(jié)節(jié)在膀胱內(nèi)不隨體位改變而漂動(dòng)，整個(gè)膀胱壁肌層環(huán)完整，與腫瘤結(jié)節(jié)接觸部位黏膜面略粗糙、欠光滑。CT表現(xiàn)：平掃見(jiàn)腫瘤處膀胱壁及三角區(qū)呈不規(guī)則增厚，表面略不光整，寬基底，部分呈乳頭狀突入于腔內(nèi)， 密度不十分均勻，增強(qiáng)后呈輕度強(qiáng)化效應(yīng)，達(dá)粘膜下層區(qū)，但周?chē)匆?jiàn)明顯異常密度影，未見(jiàn)淋巴結(jié)腫大。因上尿路可同時(shí)發(fā)生內(nèi)翻性乳頭狀瘤，術(shù)前常規(guī)行靜脈尿路造影對(duì)整個(gè)泌尿系進(jìn)行檢查，以免漏診及誤診。內(nèi)鏡可以觀察腫瘤外觀并做活檢對(duì)臨床診斷幫助最大。內(nèi)鏡下有如下特點(diǎn)：灰白色隆起的小瘤或息肉樣病變，表面光滑，鏡下反光強(qiáng)；有的腫瘤表面呈粗大的指狀分葉，看不到每個(gè)乳頭的血管軸心；有的瘤體呈倒圓錐體狀，錐體底部伴有短小乳頭狀結(jié)構(gòu)。因常難于同膀胱尿路上皮癌鑒別，大多數(shù)膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤仍需活檢后及術(shù)后依靠病理檢查獲得明確診斷。本組病例均病理明確診斷為膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤，未見(jiàn)惡變。

內(nèi)翻性乳頭狀瘤的治療以手術(shù)為主，腫瘤電切電灼、膀胱部分切除術(shù)是常用的手術(shù)方法。目前認(rèn)為T(mén)URBt是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，其具有創(chuàng)傷小、出血少、時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快等特點(diǎn)。切除范圍包括腫瘤邊緣1.0-2.0cm的膀胱粘膜，切除深度應(yīng)達(dá)淺肌層，避免膀胱穿孔的發(fā)生。本組1例因早期技術(shù)條件限制行膀胱部分切除術(shù)，10例行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBt)，1例因置電切鏡困難而行輸尿管鏡下鈥激光切除。

內(nèi)翻性乳頭狀瘤是否存在惡變傾向尚存在爭(zhēng)議，Urakami S等[6]和國(guó)內(nèi)毛全宗等[7]采用免疫組化和PCR方法研究發(fā)現(xiàn)，膀胱內(nèi)翻乳頭狀瘤細(xì)胞中增殖細(xì)胞核抗原、細(xì)胞核功能區(qū)域抗原、癌基因C-erbB-2及抑制基因P53等檢測(cè)結(jié)果與對(duì)照組表淺型膀胱移行細(xì)胞癌的結(jié)果相同，說(shuō)明腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，有復(fù)發(fā)可能和潛在的惡性，應(yīng)將該病當(dāng)作早期低級(jí)別移行細(xì)胞癌對(duì)待。張平等[8]采用免疫組化SP法檢測(cè)IPB組、低級(jí)別膀胱移行細(xì)胞癌(BTCC組)和正常膀胱組織中的受體酪氨酸激酶(EphA2)蛋白。提示EphA2的核酸與蛋白調(diào)控機(jī)制可能是在癌癥病變?cè)缙谏踔涟┣安∽冞M(jìn)展期起到了更關(guān)鍵的作用，其過(guò)表達(dá)可能促成了膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤的癌性轉(zhuǎn)化。何屹等[9]采用免疫組化Envision二步法對(duì)IPB、低級(jí)別膀胱移行細(xì)胞癌(LTCC)、高級(jí)別膀胱移行細(xì)胞癌(HTCC)、正常膀胱組織的細(xì)胞角蛋白20（CK20）和核增殖抗原表達(dá)基因（Ki67）的表達(dá)進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果顯示：IP中CK20和Ki67的表達(dá)均明顯低于低、高級(jí)別膀胱移行細(xì)胞癌，而高于正常組。提示IP是有一定增殖活性的良性腫瘤。本組病例術(shù)后均給予絲裂霉素膀胱灌注化療，治愈11例，1 例于電切術(shù)后9個(gè)月復(fù)發(fā)，再次行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后治愈，未見(jiàn)腫瘤惡變，預(yù)后良好。所以術(shù)后定期膀胱灌注可進(jìn)一步降低腫瘤復(fù)發(fā)的可能性，可作為內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)后的常規(guī)治療手段。術(shù)后3-6個(gè)月進(jìn)行膀胱鏡復(fù)查至2年，有條件者也可長(zhǎng)期隨訪，對(duì)于檢測(cè)出腫瘤復(fù)發(fā)及有無(wú)并發(fā)泌尿系惡性腫瘤有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1] Monge-Mirallas JM，Asensio-Lahoz A，Martinez-Bretones F， etal.Report of 2 new cases of bladder inverted papilloma，one with them complicated with acute urinary obstruction[J].Actas UrolEsp，2000，24(5):419-422.

[2] Kunze E，Schauer A，Schmitt M.Histology and histogenesis two different types of inverted urothelial papillomas[J].Cancer，1983，51(2):348-358.

[3] Mattelare J，Leonard A，Goddeeris P，et al.Inverted papilloma of bladder:Clinical significance[J].Urology，1998，32:192-197.

[4] Miyajima A，Mochizuki T，Seta K，et al.Inverted papilloma a rising in a juvenile[J].Urol Int，2000，65:60-62.

[5] Darras J，Inderadjaja N，Vossaert P.Synchronous inverted papilloma of bladder and renal pelvis[J].Urology，2005，65(4):798.

[6] Urakami S，Igawa M，Shi ra kawa H，et al.Biological characteristics of inverted papilloma of urinary bladder[J].Br J Urol，1996，77:55-60.

[7] 毛全宗，臧美孚，王惠君，等.膀胱內(nèi)翻性乳狀狀瘤8 例報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志，1999，20(3):181.

[8] 張平，董自強(qiáng)，毛崢，等.膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤中EphA2蛋白、mRNA的表達(dá)及意義[J].山東醫(yī)藥，2009，49(22):8-9.

[9] 何屹，張志根，丁偉，等.膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤CK20、Ki67表達(dá)及其意義[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2005，10(1):14-16.【Abstract】 ObjectiveTo study the diagnosis and treatment of inverted papilloma of the bladder (IPB).MethodsA retrospective study was done including reviewing the clinical documents of 12 cases of IPB.10 cases were treated with transurethral resection of bladder tumor (TURBt)，1 cases partial cystectomy and 1 case cutted by holmium laser under ureteroscope.All patients were treated with irrigation of bladder with chemotherapeutic drugs after the operation to prevent recurrence.ResultsAll cases were followed up about 1 to 5 years，1 caserecurrence，without canceration. ConclusionInverted papilloma of the bladder is rare urothelial tumor and prognosis is good.Diagnosis methods depend on cystoscopy and pathobiology after operation.B-mode ultrasonography and CT are the important screening method.TURBt is the standard therapeutic choice.Bladder irrigation therapy after operation is good to prevent the tumor recurrence.

【Keywords】 bladder tumor; inverted papilloma