摘要：通過綜述國內(nèi)外“生前預(yù)囑”的現(xiàn)狀及發(fā)展，進(jìn)一步探討臨終關(guān)懷科患者“生前預(yù)囑”的需求，為完善和規(guī)范“生前預(yù)囑”立法提供的民意基礎(chǔ)，探索“生前預(yù)囑”在臨床中的應(yīng)用。

【中圖分類號(hào)】R48 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2014）12-0028-01

生前預(yù)囑（Livingwill）是指人們事先，也就是在健康或意識(shí)清楚時(shí)簽署的，說明在不可治愈的傷病末期或臨終時(shí)要或不要哪種醫(yī)療護(hù)理的指示文件[1]。簽署生前預(yù)囑的委托人一旦身處不可治愈的病痛末期或臨終時(shí)，可以選擇放棄使用那些只是在延長死亡過程而生存毫無質(zhì)量的生命支持治療，比如人工呼吸器、心肺復(fù)蘇術(shù)或喂食機(jī)器等，讓生命自然逝去，也就是尊嚴(yán)死?！背珜?dǎo)的是既不提前，也不延后，自然的舒適的死亡，核心理念是“自主選擇”。

1 國外現(xiàn)狀及發(fā)展

1.1 歐美地區(qū)

1.1.1 美國是“生前預(yù)囑”的發(fā)源地。生前預(yù)囑可以說是預(yù)立醫(yī)療指示，這種想法最初由美國伊利諾伊州一位名叫路易斯·庫特納的律師在1969年的一份法律期刊上提出[2]。庫特納參考財(cái)產(chǎn)法允許個(gè)人對自己身故后的財(cái)產(chǎn)事務(wù)提前做好安排的規(guī)定提出了讓個(gè)人提前表明在身體無法自主時(shí)想要得到的醫(yī)療護(hù)理要求[3]。在1976年8月，美國加利福尼亞州首先通過了“自然死亡法案”（“Natural Death Act”）[4]。《自然死亡法案》的制定體現(xiàn)：尊重患者的醫(yī)療自主權(quán)；通過預(yù)立醫(yī)療指示，維護(hù)患者選擇或拒絕醫(yī)療處置的權(quán)利；以書面告知方式，讓成年住院患者知道擁有選擇的合法利益；越來越多的人知道自己享有并運(yùn)用追求更自然更短暫的“自然死亡”的權(quán)利。1991年12月，聯(lián)邦政府的“患者自決法案”也正式生效。1993年，為引起社會(huì)關(guān)注并推廣這個(gè)新觀念，當(dāng)任美國總統(tǒng)克林頓與夫人希拉里雙雙簽下自己的“生前預(yù)囑”。2005年3月1日，美國女植物人泰利·斯基亞沃在被拔掉進(jìn)食管13天之后死去的案例，引發(fā)了民眾關(guān)于法律、倫理、生死權(quán)等方面的巨大爭議，更將訂立“生前預(yù)囑”的法案制定提高到了刻不容緩的高度。至今，美國35各州都通過了“自然死亡法”，允許患者通過簽署“生前預(yù)囑”，依照自己意愿選擇不使用生命支持系統(tǒng)自然死亡。

1.1.2 英國早在1967年，創(chuàng)立了世界上第一個(gè)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)；1998年，立法機(jī)關(guān)在推行歐洲大會(huì)通過的人權(quán)法案時(shí)， 也將生前預(yù)囑的相關(guān)法律條款包括在內(nèi)；此規(guī)定認(rèn)為任何形式的生前預(yù)囑都是有效的，包括口頭的、書面的、甚至是以含蓄的詞匯表達(dá)的方式，生前預(yù)囑的有效性和可應(yīng)用性是對患者的自主權(quán)和愿望達(dá)成的尊重[5]。2006年，英國政府發(fā)布了允許民眾訂立生前預(yù)囑的詳細(xì)計(jì)劃[6]。

1.1.3 其他國家

加拿大，1991年，曼尼托巴省法律委員會(huì)提出了關(guān)于醫(yī)療照護(hù)中生前預(yù)囑和預(yù)立醫(yī)療代理人的討論案。丹麥，1992年，出臺(tái)關(guān)于醫(yī)生幫助患者訂立生前預(yù)囑的相關(guān)規(guī)定。2005年，法國議會(huì)通過的給予沒有希望治愈或處于垂死階段的病人選擇死亡權(quán)利的法令。此外，荷蘭、比利時(shí)、德國等國也通過了使用生前預(yù)囑的相關(guān)法律規(guī)定[7]。

1.1.4 1990年，世界衛(wèi)生組織提出了“安寧緩和”醫(yī)療三原則：1.重視生命并認(rèn)為死亡是一種正常過程。2.既不加速，也不延后死亡。3.提供解除痛苦和不適癥的辦法。這與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)提倡的“有益、尊重、不傷害”三原則相對應(yīng)，相統(tǒng)一。

1.2 亞洲地區(qū)

1.2.1 新加坡于1997年實(shí)施了《預(yù)先醫(yī)療指示法令》。

1.2.2 韓國，2009年正式實(shí)施首例被法律肯定的“尊嚴(yán)死”。

1.2.3 在日本，日本醫(yī)學(xué)會(huì)生命倫理委員會(huì)于1992年3月印制了一份題為“給臨終關(guān)懷醫(yī)生的建議”的報(bào)告[8]。這份報(bào)告基本肯定了患者的生前預(yù)囑的合法性，也基本同意名古屋高等法院在1962年判決中提出的合法的積極安樂死的六個(gè)條件。

2 國內(nèi)現(xiàn)狀及發(fā)展

2.1 臺(tái)灣在2005年5月，通過了《安寧緩和醫(yī)療條例》，明確允許患者在疾病末期拒絕心肺復(fù)蘇術(shù)[9]。

2.2 香港特區(qū)，2004年香港法律改革委員會(huì)代作決定（預(yù)立醫(yī)療代理人）及預(yù)前指示小組委員會(huì)發(fā)布咨詢文件，對所有可行性方案進(jìn)行比較研究之后，做出不改變現(xiàn)有法律并以非立法的方式推廣“預(yù)立指示”概念的結(jié)論，同時(shí)提出了在香港地區(qū)建議使用的預(yù)立指示表格[10]。

2.3 中國大陸

2006年，以開國大將羅瑞卿將軍的女兒羅峪平女士為首，由政府工作人員、醫(yī)務(wù)人員等組成的志愿者致力于“尊嚴(yán)死”工作，籌資創(chuàng)建了專門探討死亡問題的公益網(wǎng)站“選擇與尊嚴(yán)”。同年，“選擇與尊嚴(yán)”網(wǎng)站進(jìn)行了一項(xiàng)針對中國城市人口對“生前預(yù)囑”認(rèn)知度的調(diào)查，調(diào)查顯示：80%受訪者未曾聽說過“生前預(yù)囑”，75%的人表示愿意繼續(xù)了解“生前預(yù)囑”。想象過自己臨終的人中，醫(yī)務(wù)人員比例略高于一般水平。67%受訪者表示自己將成為臨終時(shí)要或不要哪種醫(yī)療照顧的決定者[11]。通過此項(xiàng)調(diào)查說明，由于國內(nèi)文化背景、醫(yī)學(xué)發(fā)展、倫理觀念等的差異，人們對“生前預(yù)囑”的認(rèn)知及接受度還較低，然而隨著中西文化的融合、臨終關(guān)懷醫(yī)學(xué)的發(fā)展、倫理觀念的不斷轉(zhuǎn)變，人們對“生前預(yù)囑”的需求不斷提升。

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)院及首都醫(yī)科大學(xué)平谷醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室的朱鳴雷、劉曉紅等[12]，于2010年8月進(jìn)行的北京地區(qū)對于生前預(yù)囑態(tài)度的初步調(diào)查也顯示，生前預(yù)囑在國內(nèi)的知曉率還很低。

在2011年3月全國政協(xié)第十一屆大會(huì)第四次會(huì)議上，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科凌鋒委員的提案提出：建議成立適合中國法律和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的《生前預(yù)囑注冊中心》。并指出“通過本人事先簽署的生前預(yù)囑，在生命末期按照盡量自然的方式，有尊嚴(yán)地離世，是對生命的最大尊重?！薄斑@種建立在個(gè)人知情同意權(quán)基礎(chǔ)上的死亡方式，是緩和醫(yī)患矛盾的良藥?！边@也是國內(nèi)首次提出將“生前預(yù)囑”納入醫(yī)改議事日程，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中制定相應(yīng)的政策，并使其制度化和合法化。

2011年6月，中國首個(gè)民間生前預(yù)囑文本《五個(gè)愿望》出現(xiàn)，推廣尊嚴(yán)死亡。公民可以登錄“選擇與尊嚴(yán)”網(wǎng)站，自愿填寫生前預(yù)囑。

2012年兩會(huì)期間，又有全國人大代表、北京大學(xué)臨床腫瘤醫(yī)院結(jié)腸腫瘤外科主任顧晉建議我國建立“生前預(yù)囑注冊中心”，并通過合適的行政法規(guī)或行政規(guī)章，使個(gè)人填寫的生前預(yù)囑具有必要的法律效力。在顧晉代表看來，注冊中心一般是由政府資助的民間公益機(jī)構(gòu)，年滿18周歲的公民均可以通過注冊，建立表達(dá)本人意愿的生前預(yù)囑。對自己在生命末期要或不要什么醫(yī)療照顧，包括要或不要生命支持系統(tǒng)延緩死亡，要或不要捐贈(zèng)遺體和器官以救助他人等等內(nèi)容做出預(yù)先指示。

2013年6月25日 ，北京成立生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)普及和推廣使用“生前預(yù)囑”，引發(fā)高度關(guān)注。7月30日，北京老年醫(yī)院首啟“生前預(yù)囑”項(xiàng)目的第一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這是第一家提出在院內(nèi)試行“生前預(yù)囑”并有意向每位患者推廣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院將啟動(dòng)初期調(diào)研工作，并將根據(jù)醫(yī)院內(nèi)患者情況和訴求制定臨床使用的“生前預(yù)囑”的版本最快于明年初在院內(nèi)重點(diǎn)科室推行。院方表示，視試點(diǎn)進(jìn)行情況，生前預(yù)囑或?qū)⒃谌悍秶鷥?nèi)推廣，一旦成功，該院希望推廣到全國各地的老年醫(yī)院[13]。

3 小結(jié)

3.1 國內(nèi)尚無“生前預(yù)囑”相關(guān)正式法令或法律規(guī)定。預(yù)先醫(yī)療指示制度的缺失與相關(guān)常識(shí)普及的不足帶來的問題集中反映在絕癥病人的晚期醫(yī)療照護(hù)方面[14]。

3.2 “生前預(yù)囑”的制定推廣及立法需求迫切。2013年初，全國腫瘤登記中心發(fā)布的《2012年腫瘤登記年報(bào)》年報(bào)顯示：全國腫瘤發(fā)病率為285.91/10萬，每年新發(fā)腫瘤病例為312萬例，平均每天8550人，全國每分鐘有6人被診斷為癌癥。全國腫瘤死亡率為180.54/10萬，每年因癌癥死亡病例達(dá)270萬例。上海近年來每年腫瘤患者死亡約3.6萬人，70%的癌癥晚期患者需要居家寧養(yǎng)，給予止痛、心理安撫等“舒緩療護(hù)”及臨終關(guān)懷。2012年上海將推進(jìn)癌癥晚期患者的“臨終關(guān)懷”工作納入市政府實(shí)事工程之一，全市17個(gè)區(qū)縣18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立了“舒緩療護(hù)”病區(qū)。以幫助癌癥患者減輕痛苦，讓癌癥患者有尊嚴(yán)的走完人生最后一個(gè)階段，實(shí)現(xiàn)他們有選擇自己“尊嚴(yán)死”離世的權(quán)利。這即是遵從自然規(guī)律的發(fā)展，也是社會(huì)文明的標(biāo)志。

隨著“舒緩療護(hù)”工作的啟動(dòng)與發(fā)展，“生死觀”的不斷轉(zhuǎn)變，人們對“生前預(yù)囑”的知曉率、認(rèn)知度不斷提高，對“生前預(yù)囑”建立的需求度更為迫切。然而國內(nèi)尚無相關(guān)正式法令或法律規(guī)定。

3.3 生前預(yù)囑的制定與推廣需待相關(guān)法律支持。如何進(jìn)一步通過對臨終關(guān)懷科患者“生前預(yù)囑”的需求調(diào)查，提供完善和規(guī)范“生前預(yù)囑”立法的民意基礎(chǔ)，探索“生前預(yù)囑”在臨床中的應(yīng)用，制定符合中國國情的“生前預(yù)囑”范本，這將是我們需進(jìn)一步探討的課題。

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