【關(guān)鍵詞】 兒童；腹膜透析；依從性；護(hù)理對(duì)策

【中圖分類號(hào)】 R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

腹膜透析作為慢性腎功能衰竭的替代療法已為越來越多的患者接受，伴隨著兒童慢性腎功能衰竭患者的增加，兒童腹膜透析在全球呈快速進(jìn)行性增長趨勢(shì)。慢性腹膜透析已成為歐美國家慢性腎衰竭兒童腎臟替代治療的主要方式[1]。而國內(nèi)兒童慢性腹膜透析的工作起步較晚，遠(yuǎn)未得到很好的開展，治療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)還很缺乏，患兒治療依從性還很差。治療依從性即為“病人的行為與醫(yī)囑的一致性”[2]。由于患兒年齡小，對(duì)腎衰竭腹膜透析理解困難，以及家長對(duì)腹膜透析缺乏正確認(rèn)識(shí)，嚴(yán)重影響了患兒治療的依從性。我院腎內(nèi)科自2005年1月至2013年6月共收治30例兒童急慢性腎衰竭行腹膜透析患者，現(xiàn)將兒童急慢性腎衰竭行腹膜透析患者治療依從性的影響因素及護(hù)理對(duì)策介紹如下。

1 臨床資料

本組30例，男18例，女12 例，年齡8-14歲，平均年齡10歲。原發(fā)病為： 急進(jìn)性腎炎9例，慢性腎小球腎炎18例，先天腎發(fā)育不良3 例。其中死亡患兒3例，轉(zhuǎn)為血液透析10例，17例繼續(xù)腹膜透析。

2 影響因素

2.1 患兒因素 較之成人慢性腎衰竭腹膜透析患者，兒童治療的依從性更缺乏自覺性，生活不規(guī)律，無菌觀念、自理能力差，飲食控制不嚴(yán)格，甚至隨意吃零食，進(jìn)水量難以控制，給治療和護(hù)理帶來了一定難度。患兒不愿服從醫(yī)生及家長的管理，不能按處方透析，使透析不充分，易導(dǎo)致食欲差、惡心、乏力、消瘦、心力衰竭。其中1例死亡患兒日常存在挑食、偏食，不能控制飲食，攝入加工食品較多，蛋白質(zhì)攝入不足，出液平衡掌握欠佳，致水電解質(zhì)失衡、血漿白蛋白低，多次因心力衰竭住院治療，最后死亡。

2.2 家長因素 孩子患上慢性腎衰竭后，對(duì)于大多數(shù)家長來說都可謂重要的生活事件，在患兒確診之初家長的應(yīng)激反應(yīng)很強(qiáng)烈，認(rèn)為慢性腎衰竭不能治愈，對(duì)治療前景喪失信心，焦慮，思想負(fù)擔(dān)重[3]。有的家長出院后不能按培訓(xùn)的方法及要求操作，不能控制患兒的飲食，操作不注意洗手、戴口罩，居家透析不能保證潔凈的環(huán)境，操作不規(guī)范、復(fù)用碘伏帽。不能按照營養(yǎng)處方提供高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，保證患兒充足的營養(yǎng)，易并發(fā)導(dǎo)管感染、腹膜炎、心力衰竭。

2.3 治療因素 治療過程中醫(yī)護(hù)人員健康教育不夠，使患兒及家長未完全掌握腹膜透析基本知識(shí)、無菌操作原則、安全換液操作、導(dǎo)管及出口處護(hù)理、液體平衡與護(hù)理飲食。未按照要求對(duì)腹膜透析患兒出院后進(jìn)行隨訪，及時(shí)給予健康指導(dǎo)與護(hù)理干預(yù)。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 加強(qiáng)心理指導(dǎo)，消除負(fù)性情緒 兒童患慢性腎衰竭進(jìn)行腹膜透析治療后，家長及患兒在心理上均會(huì)產(chǎn)生許多不適應(yīng)，家庭生活也會(huì)影響，在生活和心理上均會(huì)產(chǎn)生許多問題。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)熱情地與患兒及家長交往，耐心傾聽他們的訴說，及時(shí)表達(dá)對(duì)他們的關(guān)心，盡快穩(wěn)定他們的情緒，給予支持、鼓勵(lì)。負(fù)性情緒會(huì)引起體內(nèi)應(yīng)激素的大量分泌，引起血壓波動(dòng)，導(dǎo)致病情加重，最終影響患兒的生活質(zhì)量。因此，護(hù)士應(yīng)與患兒及家長建立良好的護(hù)患關(guān)系，使他們真切感受到醫(yī)護(hù)人員是他們共同戰(zhàn)勝疾病的戰(zhàn)友。同時(shí)積極與家長溝通，幫助制訂作息時(shí)間表，這對(duì)疾病的控制及提高患兒的生活質(zhì)量將十分有益。

3.2 強(qiáng)化健康教育，提高治療依從性 根據(jù)連續(xù)性不臥床腹膜透析患者普遍存在的問題，對(duì)其進(jìn)行有關(guān)腹膜透析知識(shí)的強(qiáng)化教育，教育的內(nèi)容有：開始腹膜透析的基礎(chǔ)知識(shí)，手術(shù)后的術(shù)后教育，換液操作的培訓(xùn)，腹膜透析治療后遵循的無菌操作原則，七步洗手法，環(huán)境的準(zhǔn)備，透析液的溫度，如何檢查透析液。如何安全地進(jìn)行換液操作，導(dǎo)管及出口處的護(hù)理，液體平衡及合理飲食，出院后透析液與相關(guān)物品的訂購與儲(chǔ)存。了解患者所服用的藥物，通過教育后還要進(jìn)行考核，考核的形式是問卷考答。教育方式采用多媒體集體授課，面對(duì)面交談，放VCD光盤，發(fā)放居家腹膜透析手冊(cè)等。時(shí)間每周2次，每次2-4h[5]。還要了解患兒家庭狀況、家長職業(yè)及受教育程度，評(píng)估家長對(duì)患兒病情的重視程度，針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)體化的指導(dǎo)。只有讓患兒及家長充分理解腹膜透析的基本知識(shí)和對(duì)治療技能掌握后，才能保證治療的依從性。

3.3 液體平衡與合理飲食指導(dǎo) 腹透患者的飲食原則為優(yōu)質(zhì)高蛋白、高熱量、維持水鈉平衡、高維生素、低鉀、高鈣和低磷飲食[4]。向患兒及家屬強(qiáng)調(diào)液體平衡和合理飲食的重要性，將飲食知識(shí)及飲食記錄方法培訓(xùn)納入新病人的常規(guī)培訓(xùn)工作中，對(duì)腹透患兒及家長進(jìn)行飲食與營養(yǎng)知識(shí)教育，針對(duì)每位患兒的具體飲食情況及習(xí)慣進(jìn)行飲食知識(shí)指導(dǎo)。發(fā)放宣傳材料，材料涉及的內(nèi)容包括： 腹透病人的飲食常識(shí)； 食物成分表； 食物中磷與蛋白對(duì)含量比值表； 常見的高鉀食物； 標(biāo)準(zhǔn)食譜推薦等。中國營養(yǎng)師協(xié)會(huì)建議對(duì)無明顯營養(yǎng)不良表現(xiàn)的腹膜透析患者蛋白質(zhì)攝入量（DPI）為0.8-1.0g/kg/d，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例應(yīng)在 50%以上[6]。在限制蛋白質(zhì)的同時(shí)必須保證攝入足夠熱量，有利于最大限度地利用飲食中的蛋白質(zhì)，避免營養(yǎng)不良的發(fā)生。兒童患者因飲食習(xí)慣有偏好，進(jìn)出液平衡掌握欠佳，易致水電解質(zhì)失衡[7]，且具有隨意性強(qiáng)、不能控制飲食的特點(diǎn)，家長在飲食治療中起著重要作用。向患兒及家長強(qiáng)調(diào)如攝入液體過多會(huì)導(dǎo)致水腫、血壓升高，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心衰甚至危及生命。告知家長減少家庭烹飪用鹽，避免讓患兒食用加工食品，如方便面、火腿腸、膨化食品等。因?yàn)榧庸な称窞榱搜娱L保質(zhì)期和增加味覺，預(yù)先加了過量食鹽，鹽多加重口干，飲水相應(yīng)增多

3.4 強(qiáng)化無菌操作原則 向患兒及家屬解釋感染是透析過程中的常見并發(fā)癥，也是影響透析效果的重要因素之一。腹膜透析護(hù)士對(duì)操作者嚴(yán)格培訓(xùn)、考核合格后方可出院單獨(dú)操作。告知患者預(yù)防感染應(yīng)做到全程預(yù)防，即從透析的準(zhǔn)備工作開始，到透析工作結(jié)束。首先透析室內(nèi)保持環(huán)境干凈、整潔。每日紫外線消毒，75%酒精消毒臺(tái)面。室內(nèi)空氣要新鮮，并定期空氣消毒。減少不必要的人員進(jìn)出。禁止盆浴，淋浴時(shí)妥善保護(hù)造瘺口，防止瘺口創(chuàng)面及隧道感染向內(nèi)擴(kuò)散，造成隧道炎，甚至腹膜炎[8]。

3.5 加強(qiáng)隨訪 2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)發(fā)布了關(guān)于腹膜透析患者隨訪頻率的建議，其中穩(wěn)定期的患者1-3個(gè)月隨訪1 次。對(duì)于兒童腹膜透析患者，除電話隨訪、門診隨訪外，出院后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行家庭隨訪一次，包括心理咨詢、技術(shù)指導(dǎo)、健康教育3 個(gè)方面。主要是傾聽患者的心聲，評(píng)估操作環(huán)境、無菌觀念、飲食、PD 記錄情況、是否按時(shí)更換短管等，講解預(yù)防腹膜炎的重要性和方法。對(duì)患者兒及家長進(jìn)行再教育，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，增加醫(yī)患溝通，提高了家長對(duì)患兒的監(jiān)護(hù)能力及患兒的遵醫(yī)行為。

4 小結(jié)

兒童腎衰竭腹膜透析的治療是復(fù)雜的系統(tǒng)治療，進(jìn)行有針對(duì)性的腹膜透析知識(shí)教育和相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)，使他們對(duì)自身疾病的發(fā)生、發(fā)展過程有正確認(rèn)識(shí)及家長支持合作，是提高兒童腹膜透析治療依從性的關(guān)鍵。對(duì)居家治療的腹膜透析患兒應(yīng)加強(qiáng)隨訪教育，及時(shí)檢查評(píng)估患者存在的問題，采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，督促患者遵從醫(yī)囑，提高治療依從性。

參考文獻(xiàn)

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