【摘 要】 目的 探討應(yīng)用腹腔鏡治療肝囊腫的手術(shù)指征及處理方法。方法 對(duì)32例肝囊腫實(shí)行腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)。結(jié)果 32例肝囊腫均成功治療，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后肝囊腫原位復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率15.6%。結(jié)論 嚴(yán)格掌握腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)指征，適當(dāng)操作，是提高肝囊腫治愈率，降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；肝囊腫；開(kāi)窗引流術(shù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R575 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

肝囊腫是一種較常見(jiàn)的肝良性疾病，常分為寄生蟲(chóng)性和非寄生蟲(chóng)性?xún)煞N類(lèi)型，而非寄生蟲(chóng)性多為先天性發(fā)病，僅少數(shù)屬于創(chuàng)傷性或腫瘤性發(fā)病。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，往往是由于在胚胎發(fā)育過(guò)程中，胎兒肝內(nèi)的迷走膽管和淋巴管發(fā)生異?；蛞蜓仔陨掀ぴ錾枞植康牧馨凸?，從而造成管腔內(nèi)的分泌物排泄障礙形成肝囊腫，多見(jiàn)于50歲以上的中老年女性。正常人群檢出率為2.5%-5%，其中僅15%有癥狀[1]。2006年10月至2013年10月期間，我院共收治32例肝囊腫患者，經(jīng)腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)治療后，取得了較滿意效果。故本文結(jié)合患者的臨床資料和相關(guān)文獻(xiàn)，就應(yīng)用腹腔鏡治療肝囊腫的手術(shù)指征及處理方法進(jìn)行探討分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組32例肝囊腫患者，男8例，女24例，年齡38歲-72歲，平均52歲；單發(fā)囊腫26例，單發(fā)囊腫直徑范圍為7cm-22cm，多發(fā)6例，多發(fā)囊腫最大直徑為15cm。位于左葉10例，右葉19例，左右葉均有3例，其中1例合并膽囊結(jié)石。26例患者伴隨有明顯的自覺(jué)癥狀，其臨床表現(xiàn)主要為腹痛、腹脹及上腹部不適等。其余6例患者無(wú)自覺(jué)癥狀，但每半年經(jīng)CT或B超檢查發(fā)現(xiàn)囊腫逐漸增大，既往有腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)3例，有下腹部手術(shù)史3例。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻建立人工氣腹后，于臍窩皺褶處10mm切口置入10mm 30°腹腔鏡，于劍突下偏右側(cè)10mm切口置入主操作鉗，而后根據(jù)術(shù)中探查囊腫的位置和數(shù)目情況選擇其它操作孔的位置，位于右或左肋弓下。頭高腳低體位15°-20°，左或右側(cè)臥。入鏡探查肝臟各葉的膈面及臟面，當(dāng)囊腫顯露后，用穿刺針在囊壁最薄處穿刺抽出20ml液體，進(jìn)行生化檢查膽紅素和淀粉酶。囊腫開(kāi)窗后，腹腔鏡伸入囊腔內(nèi)觀察，了解囊壁內(nèi)部有無(wú)異常腫物、重要管道結(jié)構(gòu)、出血或膽漏。較小表淺及肝臟周邊囊腫，用電鉤擴(kuò)大囊壁切口；遇到有較大的血管，用鈦夾或可吸收夾夾閉止血。較大深在的肝臟周邊或中央?yún)^(qū)域囊腫，夾住囊壁用超聲刀仔細(xì)、緩慢地沿著囊壁分離，由易到難，由淺入深，切除囊壁最少應(yīng)大于1/2囊腫直徑，囊壁邊緣徹底止血，對(duì)進(jìn)入囊壁的管道，緊靠囊壁切斷，對(duì)多發(fā)囊腫，將其表面的小囊腫逐個(gè)開(kāi)窗，切除多余囊壁和囊腫分隔，囊內(nèi)壁有嵴樣條索狀管道結(jié)構(gòu)不宜電凝時(shí)，用無(wú)水酒精紗條填塞于殘余囊壁處，5min后取出紗條，吸去無(wú)水酒精，用生理鹽水沖洗囊壁，如此重復(fù)3次。囊腔較大者以大網(wǎng)膜填塞，鈦夾固定于囊腫邊緣。合并腎囊腫和膽囊結(jié)石各一例，均一并處理，于囊壁最低位放置腹腔引流管，切除囊壁送病理。

2 結(jié)果

32例肝囊腫患者均成功實(shí)施腹腔鏡開(kāi)窗引流術(shù)。手術(shù)時(shí)間45 min -120min，平均時(shí)間55min；術(shù)中出血量60ml-150ml。引流液80ml-2000ml。30例為無(wú)色透明液體，1例為綠褐色渾濁液體，1例為咖啡樣渾濁液體，術(shù)后6h即可離床輕微活動(dòng)。32例肝囊腫均成功治療，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后肝囊腫原位復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率15.6%。其中右葉臟面復(fù)發(fā)2例，左葉臟面復(fù)發(fā)1例，肝右葉膈面復(fù)發(fā)2例。超過(guò)10cm直徑以上巨大囊腫切除后無(wú)復(fù)發(fā)，術(shù)后無(wú)膽漏、出血或腹腔膿腫等情況發(fā)生。

3 討論

肝囊腫的發(fā)展較為緩慢，當(dāng)囊腫逐漸增大并壓迫肝臟及鄰近臟器時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、黃疸、腹部包塊等臨床癥狀，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的門(mén)脈高壓癥狀[2]。臨床治療非寄生蟲(chóng)性肝囊腫的傳統(tǒng)方法主要有開(kāi)腹囊腫開(kāi)窗術(shù)、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺囊腫抽液術(shù)、囊腫引流術(shù)、囊腫切除術(shù)等。囊腫抽液術(shù)雖然創(chuàng)傷輕，痛苦小，但僅能暫時(shí)緩解癥狀，非常容易復(fù)發(fā)[3]。雖然開(kāi)腹肝囊腫開(kāi)窗術(shù)（傳統(tǒng)法）的臨床療效好，復(fù)發(fā)率低，但手術(shù)的創(chuàng)傷大較大，且恢復(fù)緩慢、并發(fā)癥多，故患者及其家屬的接受度低。和傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，屬于一種微創(chuàng)治療手術(shù)[4]。目前該方法是治療肝囊腫的首選，但術(shù)后肝囊腫復(fù)發(fā)率仍然較高[5]。因此，差異化的手術(shù)方法可以有效降低肝囊腫的復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥的機(jī)率。

3.1 嚴(yán)格把握腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流的適應(yīng)癥。腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但由于操作視野和手術(shù)器械具有一定的局限性，該方法并非適用所有類(lèi)型的肝囊腫。結(jié)合本組患者資料，認(rèn)為最佳適應(yīng)證應(yīng)包括：（1）有明顯自覺(jué)癥狀的先天性單發(fā)或多發(fā)的肝囊腫，直徑應(yīng)>7cm或≤6cm，并隨時(shí)間逐漸增大；（2）邊緣性的肝囊腫，其淺部囊壁離肝表面距離應(yīng)≤1cm[6]；（3）創(chuàng)傷性的肝囊腫；（4）多囊肝?、裥停ǘ喟l(fā)性囊腫主要位于肝臟表面Ⅱ-Ⅳ段）。禁忌癥：（1）伴有嚴(yán)重內(nèi)科病不能耐受手術(shù)治療者；（2）術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)囊腫與膽道相通；（3）腫瘤性，寄生蟲(chóng)性或疑有囊腫惡性病變；（4）囊腫表面被覆2cm以上較厚肝組織或位于肝臟深部等；（5）囊腫與膈肌廣泛粘連或位于右肝后葉，難以在腹腔鏡視野范圍內(nèi)及操作器械下接近囊腫；（6）曾有上腹部開(kāi)放手術(shù)史者[7]。

3.2 術(shù)中要切除多余囊壁，破壞殘余囊壁是降低囊腫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。在行腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)時(shí)，應(yīng)將位于肝臟淺層囊腫的囊壁盡可能多地切除，開(kāi)窗的直徑應(yīng)不小于囊腫直徑的1/2，對(duì)于實(shí)質(zhì)性的肝內(nèi)部囊腫，在切開(kāi)或切除時(shí)應(yīng)特別小心，由淺入深，由小及大，以防因囊內(nèi)壓力降低致囊壁血管擴(kuò)張出血，殘余囊壁可電燒，或無(wú)水酒精、5%碘酒燒灼。在手術(shù)過(guò)程中，若囊壁切除不夠，其殘余的囊壁仍具有一定的分泌功能，容易引起囊腫創(chuàng)面與膈肌或鄰近組織相互粘連，這也是造成術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)的重要原因。對(duì)于殘余囊壁和位于肝臟周邊區(qū)域的囊腫，且無(wú)重要管道結(jié)構(gòu)者，可使用電凝棒“電噴”凝固破壞殘余囊壁；對(duì)于位于肝臟中央?yún)^(qū)域或接近肝門(mén)的囊腫，若囊后壁與周?chē)o脈或膽管粘連緊密，難以分離者，則不適用電凝棒“電噴”凝固破壞囊壁，此時(shí)可采用無(wú)水乙醇處理凝固破壞囊壁蛋白；對(duì)于囊壁內(nèi)有清晰可見(jiàn)的重要管道結(jié)構(gòu)者，可采用5%碘酒破壞殘余囊壁細(xì)胞，以防膽管損傷和膽漏發(fā)生[8]。對(duì)于肝囊腫切除后創(chuàng)面過(guò)大或多個(gè)囊腫開(kāi)窗予填塞大網(wǎng)膜鈦夾或可吸夾固定。

3.3 肝囊腫腹腔鏡開(kāi)窗引流時(shí)注意事項(xiàng)：（1）術(shù)前仔細(xì)分析影像學(xué)資料，充分了解肝囊腫的位置、數(shù)目及大小。（2）根據(jù)囊腫所在位置靈活控制主操作孔。一般情況下，位于肝左葉的囊腫應(yīng)選在上腹或劍突下偏左，位于肝右葉的囊腫選劍突下。（3）囊腫切開(kāi)前應(yīng)行常規(guī)穿刺，并對(duì)穿刺液進(jìn)行生化指標(biāo)檢查，排除與膽管相通。（4）手術(shù)操作過(guò)程一定要在腹腔鏡直視下進(jìn)行，開(kāi)窗部位應(yīng)遠(yuǎn)離肝門(mén)和膽管處。（5）術(shù)后常規(guī)在創(chuàng)面最低處位留置引流管，徹底引流外滲液，防止術(shù)后粘連，同時(shí)密切觀察有無(wú)活動(dòng)出血和膽漏；（6）手術(shù)時(shí)還要探查腹腔內(nèi)其他臟器，因?yàn)楦文夷[常常合并腎囊腫，脾囊腫等，必要時(shí)作相應(yīng)處理。（7）遇有難以控制的出血及膽囊漏應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹[9]。

總之，通過(guò)觀察本組病例的臨床療效，筆者認(rèn)為腹腔鏡下行肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，病例選擇適宜，術(shù)中適當(dāng)操作，療效顯著，是治療肝囊腫的優(yōu)選方法，值得在臨床推廣。

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