【摘要】目的 探討膽囊切除術(shù)并發(fā)膽管損傷的危險因素及相應診斷治療方案的選擇。方法 對21例膽囊切除術(shù)并發(fā)膽管損傷患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 術(shù)中膽道損傷修復和二期行膽管空腸Roux2en2Y吻合術(shù)的預后較好。結(jié)論 術(shù)中膽道造影有助于發(fā)現(xiàn)膽管損傷，選擇正確手術(shù)時機和手術(shù)方式是保證再手術(shù)成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】膽囊切除術(shù)；膽管損傷；膽管/外科學；膽管疾病/診斷；膽管疾病/治療

【中圖分類號】R3【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2014）06-0031-02

95%以上醫(yī)源性膽管損傷發(fā)生于膽囊切除術(shù)，其中開腹膽囊切除術(shù)為0.1%~0.2%，腹腔鏡膽囊切除術(shù)為0.6%~1%[1]。醫(yī)源性膽管損傷也是膽囊切除術(shù)最嚴重的并發(fā)癥。因此，如何預防和治療醫(yī)源性膽管損傷是膽道外科長期面臨的重要課題?；仡櫡治?998~2008年我科收治的18例膽囊切除術(shù)并發(fā)膽管損傷患者的一般情況和治療方法?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料:本組21例患者，男7例，女11例;年齡34~72歲，平均(52)歲，均因行膽囊切除術(shù)而并發(fā)膽道損傷，其中開腹膽囊切除14例，腹腔鏡膽囊切除4例。損傷性質(zhì):膽總管裂傷11例，膽總管縫扎1例，肝總管裂傷2例，左右肝管匯合處裂傷1例，右肝管裂傷2例，右副肝管切斷2例。

1．2方法:術(shù)中膽道造影發(fā)現(xiàn)膽管損傷12例，立即予以損傷膽道的單純修補或修補后置T管支撐引流。術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷7例:2例腹膜炎癥狀較輕，保守治療;1例膽總管結(jié)扎遠端切斷者出現(xiàn)梗阻性黃疸，肝功尚可，于4周后行膽總管空腸Roux2en2Y吻合;4例因膽汁性腹膜炎立即剖腹行近端膽道引流3個月再次手術(shù)，其中3例行膽總管空腸Roux2en2Y吻合，1例行左右肝管整形空腸Roux2en2Y吻合，均作內(nèi)支架引流6個月。

1．3療效評價:按照易為民等[2]提出的療效分級標準。優(yōu):患者黃疸消退、肝功能恢復、無自覺癥狀;良:患者黃疸消退、肝功能恢復、其間常有輕微腹痛和寒戰(zhàn)發(fā)熱等返流性膽管炎表現(xiàn);差:術(shù)后癥狀無改善、肝功能繼續(xù)惡化。

2結(jié)果

本組21例，隨訪16例，隨訪時間6個月~10年，2例失訪。13例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷立即修復，療效為優(yōu)。3例患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷，2期行膽管空腸Roux2en2Y吻合術(shù)，療效也為優(yōu)。

3討論

3．1膽囊切除術(shù)并發(fā)膽管損傷的危險因素:(1)解剖因素:解剖變異85%發(fā)生在膽囊三角區(qū)，包括副肝管直接注入膽囊管，膽囊附近的肝組織直接開口于膽囊，膽囊管經(jīng)膽總管后方繞行至左側(cè)，膽囊動脈起源、行程的變異[3]。(2)病理因素:Calot三角因急性炎癥而水腫，膽囊萎縮纖維化，結(jié)石嵌頓于膽囊頸，這些因素造成Calot三角結(jié)構(gòu)變異，解剖困難。(3)技術(shù)操作因素:手術(shù)者實踐經(jīng)驗少，對術(shù)中困難估計不足，缺乏對術(shù)中膽道損傷的判斷能力，突發(fā)事件的應變能力不足，都是導致嚴重膽管損傷發(fā)生的重要因素。(4)其他因素:在開腹手術(shù)中，因手術(shù)體位不理想，病人肥胖，膽囊位置深，而造成手術(shù)視野暴露不清，操作困難，增加手術(shù)風險。

3．2膽囊切除術(shù)并發(fā)膽管損傷的臨床表現(xiàn)和檢查:術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷主要表現(xiàn)為膽汁滲漏和切除膽囊標本時發(fā)現(xiàn)兩個開口。為確保及時發(fā)現(xiàn)膽道損傷，對于存在以上危險因素的可疑患者，術(shù)中切斷膽囊管前加作經(jīng)膽囊管或經(jīng)膽囊膽道造影，可以及時有效地發(fā)現(xiàn)膽道損傷[4]。有條件的患者在術(shù)前作磁共振胰膽管成像(MRCP)可以幫助了解Calot三角的解剖結(jié)構(gòu)，從而降低膽道損傷的風險[5]。術(shù)后膽管損傷的近期表現(xiàn)為膽漏、膽汁性腹膜炎和梗阻性黃疸，本組1例膽總管結(jié)扎后24小時就出現(xiàn)梗阻性黃疸，并進行性加重。此類患者，根據(jù)癥狀、體征和手術(shù)史，一般不難作出診斷。膽管損傷的遠期表現(xiàn)往往出現(xiàn)于手術(shù)后1個月~1年或更長時間，臨床表現(xiàn)為膽道梗阻和膽管炎的征象。配合MRCP/CT/經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)/內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)等檢查，對判斷膽管損傷的類型和選擇正確的手術(shù)方式很有幫助。

3．3膽囊切除術(shù)并發(fā)膽管損傷的手術(shù)時機和方式的選擇:術(shù)中能否及時發(fā)現(xiàn)膽管損傷，并正確處理對預后極其重要[6]。膽管壁部分損傷、裂口<3mm的患者，可用小針細線橫向縫合;膽管壁被橫斷的患者，如無缺損可行膽管端端無張力吻合，T管支撐;對膽管壁缺損3~15mm的患者，可用小針細線對端無張力吻合，為降低吻合口處張力，可采用Kocher切口，游離十二指腸第2、3段向上提，同時膽管必須行支撐引流，支撐時間不少于0.5年;膽管損傷缺損>15mm的患者，一般選擇膽管空腸Roux2en2Y吻合。術(shù)后膽管損傷發(fā)現(xiàn)時間<72小時，局部炎癥較輕，膽道損傷小，全身情況好的患者，也可行早期修復加T管支架引流。在膽道損傷早期修復應注意的手術(shù)原則:(1)應用5.0無損傷血管縫線作膽管損傷處的修補，黏膜對黏膜、針距均勻、吻合口足夠大而且無張力，所用的修補材料血供良好.(2)支撐T管的短臂越過修補處支撐引流，直臂應從吻合口或修補處以下部位引出。放置引流6個月~1年.(3)出現(xiàn)膽汁外漏的患者，原則是置管暢通引流，將膽汁引出體外，減少毒素吸收，并應用廣譜抗生素控制感染.膽汁漏量少，沒有腹膜炎表現(xiàn)者，可以保守觀察;如有彌漫的膽汁性腹膜炎者，應立即手術(shù)清洗腹腔行膽道引流和腹腔引流術(shù).對術(shù)后膽道損傷后遠期出現(xiàn)膽道狹窄與膽道梗阻，特別是曾出現(xiàn)過漏膽、組織炎性水腫的患者，因狹窄膽管的兩端管徑不一，膽管分離有困難，若勉強分離，則膽道血供差.此時如果強行吻合，日后會再出現(xiàn)膽道狹窄。一般主張切除狹窄膽管段、擴張膽管與空腸Roux2en2Y吻合。筆者的體會是:對膽道狹窄的部位應充分切開，切除狹窄的膽管疤痕組織，在正常膽管組織或在膽管成形的基礎上再作膽腸吻合，吻合口應在2cm以上。術(shù)前影像學檢查，如ERCP和PTC、增強CT檢查對判斷損傷的類型和選擇正確的手術(shù)方式很有幫助。

參考文獻：

[1]梁力建，黃潔夫，殷曉煜.膽道手術(shù)中的醫(yī)源性膽管損傷[J]. 中國實用外科雜志，1996，16(8):467.

[2]易為民，田秉璋，吳金術(shù).醫(yī)源性膽道損傷手術(shù)修復方式的探討[J].中華普通外科雜志，2005，20(2):73-75.

[3]楊彪.醫(yī)源性膽道損傷診治和預防[J].肝膽外科雜志，2001，9(2):132-133.

[4]陳炯，徐榮楠，虞德才.膽囊切除術(shù)中膽道造影的價值[J].中華普通外科雜志，2003，18(4):219-221.

[5]王逢春，武林楓，趙福龍，等.MRCP預防膽囊切除致膽管損傷的臨床價值研究[J].中華肝膽外科雜志，2008，14(9):627-629.

[6]石景森.術(shù)中膽道損傷面臨的問題及早期處理[J].中華肝膽外科雜志，2002，8(6):333-334.