【摘 要】：目的：比較不同促排卵方案對(duì)526個(gè)周期夫精宮腔內(nèi)人工授精（intrauterine insem ination，IUI）妊娠率的影響。方法：對(duì)我科2013年1月至2013年12月進(jìn)行的526個(gè)IUI周期的促排卵方案進(jìn)行回顧性分析，整理資料分為了4組：自然周期（NC）組148個(gè)周期，克羅米酚（CC）組136個(gè)周期，人絕經(jīng)期促性腺激素+人絨毛膜促性腺激素（HMG+HCG）130個(gè)周期，克羅米酚+人絕經(jīng)期促性腺激素+人絨毛膜促性腺激素（CC+ HMG+HCG）112個(gè)周期，然后對(duì)不同促排卵方案周期的妊娠率進(jìn)行比較。結(jié)果：CC+ HMG+HCG組的臨床妊娠率為22.32%，HMG+HCG組的臨床妊娠率為18.46%，CC組的臨床妊娠率為11.76%，NC組的臨床妊娠率為9.46%。結(jié)論：CC+ HMG+HCG組和HMG+HCG組促排卵治療的IUI妊娠率明顯高于CC組和NC組。

【關(guān)鍵詞】：不孕癥 夫精宮腔人工授精 促排卵 妊娠率

夫精宮腔內(nèi)人工授精（intrauterine insem ination，IUI）是將丈夫的精液體外處理后注入妻子子宮腔內(nèi)，使其受孕的一種輔助生殖技術(shù)。是一種相對(duì)簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、安全、應(yīng)用范圍廣的助孕治療方法。由于IUI的妊娠率受病因、年齡以及促排卵方案等因素的影響，差異性較大，據(jù)統(tǒng)計(jì)周期臨床妊娠率為8%～18%[1]。為提高IUI妊娠率，全國(guó)各生殖中心都在探討總結(jié)影響IUI妊娠率的相關(guān)因素?，F(xiàn)將我科自2013年1月至2013年12月進(jìn)行的526個(gè)IUI周期的促排卵方案進(jìn)行回顧性分析及總結(jié)，為臨床治療IUI選擇合適的促排卵方案提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2013年1月至2013年12月對(duì)208例不孕癥患者，共實(shí)施了526個(gè)IUI周期的促排卵治療，并對(duì)其不同促排卵方案進(jìn)行回顧性分析及總結(jié)。其中對(duì)208例不孕癥患者均經(jīng)過(guò)輸卵管造影或腹腔鏡檢查，診斷至少有一側(cè)輸卵管通暢，在具有IUI適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上，不孕癥夫婦自愿接受IUI治療。資料顯示：女性年齡21～38歲，平均32.56歲；不孕年限2～15年，平均5.86年；原發(fā)不孕148例，繼發(fā)不孕60例。不孕原因包括不明原因不孕、排卵異常、多囊卵巢綜合征（PCOS）、子宮內(nèi)膜異位癥、性功能障礙、宮頸因素、免疫因素以及男方少弱精等因素。所有208例不孕癥患者必須按WHO指標(biāo)行男方精液檢查，男方精液符合IUI標(biāo)準(zhǔn)[2：A級(jí)>=10%或A+B級(jí)>=30%，精液量不少于0.5ml，精子密度>=5*106/ml。]所有夫妻雙方均進(jìn)行IUI的術(shù)前常規(guī)檢查，檢查結(jié)果正常且“三證”符合衛(wèi)生部IUI要求者方可進(jìn)入IUI周期治療。

2 方法

2.1 促排卵方案 526可IUI治療周期中分為NC組、CC組、HMG+HCG組和CC+ HMG+HCG組。所有實(shí)施IUI周期治療的患者，于月經(jīng)的第8～10天開始行陰道B超常規(guī)監(jiān)測(cè)卵泡的發(fā)育情況，監(jiān)測(cè)結(jié)果如果有卵泡直徑發(fā)育在18mm～22mm的優(yōu)勢(shì)卵泡且排卵者，則下一個(gè)周期選擇NC組，共148個(gè)周期；如果卵泡發(fā)育不良者則下一個(gè)周期根據(jù)卵泡的發(fā)育情況隨機(jī)選擇CC組、HMG+HCG組和CC+ HMG+HCG組。526個(gè)IUI周期均在月經(jīng)周期的第1～3天進(jìn)行陰道消毒B超的檢查，確定患者雙側(cè)卵巢無(wú)黃素化囊腫，則開始進(jìn)入IUI治療周期，促排卵組在月經(jīng)的第3～5天開始口服CC50～100mg/d，連續(xù)5d后B超檢查卵泡發(fā)育情況，如果有優(yōu)勢(shì)卵泡（卵泡直徑12mm～14mm視為優(yōu)勢(shì)卵泡）發(fā)育，繼續(xù)監(jiān)測(cè)有成熟卵泡發(fā)育則列入CC組，共計(jì)136個(gè)周期；如果沒有優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育則開始肌注HMG75～150IU/d，直至卵泡發(fā)育成熟則列入CC+ HMG+HCG組，共計(jì)112個(gè)周期；HMG+HCG組是根據(jù)患者既往的治療情況，于月經(jīng)的第3～5天開始肌注HMG75～150IU/d，直到卵泡發(fā)育成熟，共計(jì)130個(gè)周期。

2.2 卵泡監(jiān)測(cè) 526個(gè)IUI周期均在月經(jīng)周期的第1～3天進(jìn)行陰道消毒B超的檢查，確定患者雙側(cè)卵巢無(wú)黃素化囊腫，則開始進(jìn)入IUI治療周期。NC組于月經(jīng)的第8～10天開始行陰道B超常規(guī)監(jiān)測(cè)卵泡的發(fā)育情況，當(dāng)卵泡直徑>14mm時(shí)，囑患者每日監(jiān)測(cè)尿黃體生成素（LH），當(dāng)NC周期卵泡直徑達(dá)到18mm～20mm或尿LH陽(yáng)性時(shí)，或者促排卵周期有1個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑>18mm或2個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑>16mm時(shí)，于當(dāng)晚20：00肌注HCG5000～10000IU誘發(fā)排卵，在注射HCG后24～36h行IUI。根據(jù)卵泡發(fā)育成熟的數(shù)量綜合評(píng)估，適時(shí)肌注HCG誘發(fā)排卵，預(yù)防和避免卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）的發(fā)生。

2.3 精液處理 IUI日囑男方手淫取精液于無(wú)菌取精杯中，精液標(biāo)本按WHO規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)程序收集，男方禁欲3～7d，37攝氏度保溫，液化后進(jìn)行精液常規(guī)檢查，所有IUI周期均采用梯度法處理。

2.4 IUI方法 精液處理好后，女方更換衣帽進(jìn)入IUI手術(shù)室，患者取膀胱截石位，打開無(wú)菌手術(shù)包，醫(yī)生使用陰道擴(kuò)張器打開陰道，充分暴露子宮頸，使用無(wú)菌大頭面簽醮生理鹽水擦拭宮頸和陰道，然后使用1ml注射器連接一次性人工授精管（COOK），吸取處理好的精液0.3～0.5ml，緩慢注入子宮腔內(nèi)，停留3～5s后取出授精管，術(shù)后患者臥床休息20～30min可以離院。

2.5 妊娠的判斷標(biāo)準(zhǔn) 排卵后14～16d檢測(cè)血或尿HCG，如果陽(yáng)性視為生化妊娠。3～4周后B超監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)妊娠囊及胎心搏動(dòng)確定為臨床妊娠。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用X2檢驗(yàn)，組間采用方差分析。

3 結(jié)果

526個(gè)IUI周期的妊娠率為15.02%，CC+ HMG+HCG組的臨床妊娠率為22.32%，HMG+HCG組的臨床妊娠率為18.46%，CC組的臨床妊娠率為11.76%，NC組的臨床妊娠率為9.46%，CC+ HMG+HCG組和HMG+HCG組促排卵治療的IUI妊娠率明顯高于CC組和NC組。NC組與促排卵組妊娠率比較，二者有顯著性差異（P<0.05）；CC組和NC組周期妊娠率比較，差異無(wú)顯著性（P>0.05）；CC+ HMG+HCG組和HMG+HCG組妊娠率比較差異無(wú)顯著性（P>0.05）；HMG+HCG組與CC組、NC組比較，有顯著性差異（P<0.05）；CC+ HMG+HCG組與CC組、NC組比較，也有顯著性差異（P<0.05）。

4 討論

對(duì)于促排卵治療IUI，曾經(jīng)有報(bào)道不同促排卵方案不影響IUI的妊娠率[3]。但是我們的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示不同促排卵方案對(duì)IUI的妊娠率影響是有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CC主要作用于下丘腦，與雌激素競(jìng)爭(zhēng)受體，促進(jìn)卵泡發(fā)育；HMG是外源性促性腺激素，適用于下丘腦、垂體功能低下所致的中樞性不孕，通過(guò)與顆粒細(xì)胞的FSH受體結(jié)合促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)及分泌E2。有報(bào)道稱[4]，適當(dāng)?shù)拇倥怕芽梢栽黾勇炎拥臄?shù)量，改善卵子的質(zhì)量，再結(jié)合IUI治療，增加了精卵的結(jié)合機(jī)率，從而提到了IUI妊娠率。

在促排卵藥物的使用與選擇方面，根據(jù)我們的統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示，單純CC組與NC組比較妊娠率結(jié)果顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因可能是在于CC的抗雌激素作用影響了子宮內(nèi)膜厚度的發(fā)育，使促排卵期子宮內(nèi)膜較薄，不利于胚胎著床，所以其具有高排卵率、低妊娠率和高流產(chǎn)率的特點(diǎn)，為了預(yù)防CC的副作用發(fā)生，在促排卵過(guò)程中，根據(jù)卵泡監(jiān)測(cè)過(guò)程中子宮內(nèi)膜的厚度，適時(shí)給予口服天然雌激素，這樣在促排卵同時(shí)可以增加子宮內(nèi)膜厚度，有利于胚胎著床，防止流產(chǎn)。CC早期有募集卵泡的作用，尤其與HMG聯(lián)合使用可以減少HMG用量，這樣不但可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)支出，而且還可以緩解患者注射HMG帶來(lái)的身體痛苦。CC+ HMG+HCG組和HMG+HCG組促排卵治療中，不但可以促進(jìn)卵泡的發(fā)育、改善子宮內(nèi)膜厚度、還可以提高IUI妊娠率。

IUI是治療非輸卵管因素引起的不孕的一種有效的治療方法，主要是解決宮頸因素和精液因素引起的不孕癥。IUI是對(duì)丈夫精液進(jìn)行洗滌、優(yōu)化后，直接將精液注入子宮腔的過(guò)程，因其操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷、經(jīng)濟(jì)，所以深受醫(yī)生和患者的信賴。

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