中圖分類號：F275 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

摘要：隨著市場經(jīng)濟(jì)化時代下醫(yī)療改革浪潮的推進(jìn)，公立醫(yī)院財務(wù)管理體制的建立和完善問題受到各界的重視。在此背景之下，本文研究如何完善新醫(yī)改下我國公立醫(yī)院的財務(wù)管理體制建設(shè)，目的是為適應(yīng)公立醫(yī)院改革的要求，提出進(jìn)一步完善公立醫(yī)院財務(wù)管理體制的建設(shè)性意見及措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；財務(wù)制度；財務(wù)管理

在新醫(yī)療改革下我國公立醫(yī)院財務(wù)管理體制的建立和完善變得愈發(fā)重要，研究其在新形勢下適應(yīng)醫(yī)療改革中存在的問題，并依據(jù)新醫(yī)院財務(wù)、會計制度提出改進(jìn)措施及優(yōu)化方法，是保證公立醫(yī)院順應(yīng)醫(yī)療改革要求的重要措施，是可持續(xù)發(fā)展的重要條件，對公立醫(yī)院自身及整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展建設(shè)具有重要的現(xiàn)實意義和深遠(yuǎn)的歷史意義。

一、公立醫(yī)院財務(wù)管理的現(xiàn)狀

目前公立醫(yī)院普遍具有計劃經(jīng)濟(jì)和市場經(jīng)濟(jì)的雙重經(jīng)營特點，在日積月累的經(jīng)營管理中積累了諸如過多消耗成本、輕視財務(wù)管理、沒有合理的經(jīng)營習(xí)慣等垢病，這些垢病導(dǎo)致公立醫(yī)院在管理觀念、管理方法、管理機(jī)制上都與現(xiàn)在的醫(yī)院發(fā)展有脫節(jié)的地方。總結(jié)公立醫(yī)院財務(wù)管理的具體現(xiàn)狀如下：

（一）公立醫(yī)院財務(wù)管理相關(guān)制度不健全

現(xiàn)今，我國公立醫(yī)院還在繼續(xù)使用1998年衛(wèi)生部和財政部聯(lián)合頒布的《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》，此制度在規(guī)范公立醫(yī)院的會計核算行為，以及提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平等方面發(fā)揮了不可忽視的作用，但是，隨著2009年新醫(yī)療改革的不斷深化，此會計制度在施行過程中出現(xiàn)了許多局限性。

（二）預(yù)算編制方法不夠科學(xué)

編制財務(wù)預(yù)算方法不科學(xué)會導(dǎo)致預(yù)算總是止于形式，其約束力不夠強(qiáng)硬。公立醫(yī)預(yù)算管理的現(xiàn)狀主要體現(xiàn)在以下兩方面：（1）沒有相應(yīng)的機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行有效的監(jiān)督，也沒有強(qiáng)制約束力的保證。（2）目前，醫(yī)院財務(wù)預(yù)算編制方法多在上年的基礎(chǔ)上增量形成，這種增量預(yù)算的方式存在諸多弊端，尤其是在對新技術(shù)、新項目的預(yù)算中不能準(zhǔn)確地進(jìn)行評估，容易導(dǎo)致預(yù)算內(nèi)容不準(zhǔn)確、資金預(yù)留偏差較大，最終導(dǎo)致財務(wù)預(yù)算與實際收支失衡。

（三）公立醫(yī)院成本核算不全面，管理制度不統(tǒng)一

多數(shù)公立醫(yī)院的成本核算主要還是以科室進(jìn)行直接成本核算，發(fā)生的管理費用等成本計入科室進(jìn)行核算的部分比較少，屬于不完全成本核算；醫(yī)療收費價格不能充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的全部勞動，外加公立醫(yī)院的福利性質(zhì)，勢必會造成醫(yī)療低收費、市場高物價的不等價交換，在通貨膨脹時醫(yī)院也無權(quán)調(diào)整醫(yī)療收費的標(biāo)準(zhǔn)，這就形成了嚴(yán)重的政策性虧損，這些情況均會降低醫(yī)院內(nèi)部對成本核算管理的積極性。

（四）公立醫(yī)院內(nèi)部控制體制不健全

部分公立醫(yī)院的財務(wù)內(nèi)控制度不完善，存在著較大的漏洞與隱患，容易出現(xiàn)違規(guī)違紀(jì)行為，沒有建立完備的財產(chǎn)管理控制制度，一部分耗材、試劑等“以領(lǐng)代支”，大量存放在使用部門，脫離了財務(wù)監(jiān)管，以至于出現(xiàn)回購、變賣、流失等現(xiàn)象。

（五）公立醫(yī)院財務(wù)管理的信息化水平偏低

目前，公立醫(yī)院的現(xiàn)有的財務(wù)軟件功能還不完善，僅停留在憑證錄入的基礎(chǔ)上，會計電算化程度偏低。部分公立醫(yī)院對己購入的固定資產(chǎn)缺乏有效管理與維護(hù)，固定資產(chǎn)經(jīng)常發(fā)生損壞，提前報廢的情況經(jīng)常存在。有些醫(yī)院基建項目雖已投入使用，但尚未辦理竣工結(jié)算等有關(guān)手續(xù)，滯留在建工程項目時有發(fā)生，無法體現(xiàn)在固定資產(chǎn)賬上。

（六）公立醫(yī)院財務(wù)人員素質(zhì)偏低，有些財務(wù)觀念和方法不能破舊出新

公立醫(yī)院在人力資源配置方面受到比較大的約束，不能體現(xiàn)完整的自主性，加上對財務(wù)管理的不重視，導(dǎo)致財務(wù)人員年齡結(jié)構(gòu)偏老齡化、專業(yè)知識不夠，管理思想陳舊。

二、新醫(yī)院財務(wù)制度下的財務(wù)管理

（一）新醫(yī)院財務(wù)制度下公立醫(yī)院預(yù)算管理存在的問題

1.公立醫(yī)院預(yù)算管理意識薄弱。雖然新制度中己追加條款來說明上級部門與醫(yī)院之間對預(yù)算的重視，但是，實際工作中醫(yī)院工作人員本身對預(yù)算管理還不夠重視，而是當(dāng)作一項任務(wù)來完成，預(yù)算管理制度形同虛設(shè)，全面預(yù)算管理體制在醫(yī)院的普及實施還需要一段時間的磨合。

2.預(yù)算管理體制中部門之間協(xié)調(diào)不力。在實際工作中預(yù)算的編制往往與醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃脫節(jié)，只有主管部門編制預(yù)算，缺少業(yè)務(wù)科室和業(yè)務(wù)人員的參與，業(yè)務(wù)科室的工作計劃與醫(yī)院的預(yù)算沒有關(guān)聯(lián)起來，實際工作沒有根據(jù)預(yù)算的安排進(jìn)行，預(yù)算管理的執(zhí)行缺乏力度缺少反饋，造成醫(yī)院財務(wù)管理缺乏計劃性，有限的資金得不到充分利用，有限的資源得不到合理的配置。

3.預(yù)算考核與激勵機(jī)制不完善。在新制度中僅是提出“加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的執(zhí)行和考核，制定績效考核辦法”的口號，具體如何加強(qiáng)如何制定還需要醫(yī)院主管部門與財政部門的商討和實踐，因此，預(yù)算考核與激勵機(jī)制目前還不夠完善。

（二）公立醫(yī)院成本管理及核算的不足

1.公立醫(yī)院不同人員對成本管理及核算的認(rèn)識不一致。在實際工作中，每個公立醫(yī)院管理目標(biāo)的重點不同，對醫(yī)療成本管理和控制的關(guān)鍵點就有所不同，并且對成本核算對象的劃分也有一定差異。因此公立醫(yī)院對成本管理及核算認(rèn)識的不一致使得醫(yī)療成本管理及核算工作更為復(fù)雜化。

2.成本核算與醫(yī)藥定價制度的配合不夠完善，造成醫(yī)藥成本不可比。公立醫(yī)院醫(yī)療價格和藥品價格參差不齊，即使明確劃分核算對象，也會造成醫(yī)院之間的成本差異，如果醫(yī)藥成本差異較大，勢必會加重政府部門對公立醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)助的審核程序，影響政府衛(wèi)生投入機(jī)制的建立和完善。

3.成本管理體制的規(guī)定不夠具體，醫(yī)院成本管理體系的建立不完善。雖然在新制度中對醫(yī)院成本管理給出了具體的定義，并明確指出成本管理的目的及成本控制的要求，但公立醫(yī)院業(yè)務(wù)科室眾多，實施全面的成本控制有一定難度，并且一些公立醫(yī)院行政、后勤及藥品成本缺乏有效的監(jiān)管體系和措施，沒有實行完全的全成本核算和管理，對醫(yī)院成本的控制和分析缺乏重視，這樣就會造成醫(yī)院成本前期預(yù)算失真后期監(jiān)管不力，成本管理體制存在缺陷，新制度中缺乏對成本管理體制具體內(nèi)容的監(jiān)管規(guī)定。

（三）公立醫(yī)院內(nèi)部控制有待解決的問題

1.公立醫(yī)院人員素質(zhì)不高，內(nèi)部控制意識相對薄弱。在實際工作中，有些會計人員專業(yè)素養(yǎng)不過關(guān)，沒有獲得應(yīng)有專業(yè)職稱，綜合素質(zhì)不高，在工作中僅扮演“付款員”的角色，無權(quán)參與醫(yī)院的重要決定及業(yè)務(wù)管理活動，財務(wù)監(jiān)督和控制流于形式，對醫(yī)院的重要決策過程和結(jié)果不夠了解，對內(nèi)部控制不夠重視，缺乏責(zé)任感、主動性和積極性，無視國家規(guī)定的法律條規(guī)，弄虛作假，嚴(yán)重破壞了會計信息的真實性，存在舞弊現(xiàn)象，這些都嚴(yán)重影響了內(nèi)部控制機(jī)制的建立。

2.公立醫(yī)院的內(nèi)控環(huán)境不穩(wěn)定，內(nèi)部控制制度不健全。雖然某些公立醫(yī)院已經(jīng)建立了內(nèi)部控制制度，但也只是些書面文件，具有一定的操作難度。新醫(yī)療改革對公立醫(yī)院改革補(bǔ)償機(jī)制，逐步取消藥品加成政策，實現(xiàn)由服務(wù)收費和政府補(bǔ)助來補(bǔ)償?shù)臋C(jī)制，順應(yīng)公立醫(yī)院改革補(bǔ)償機(jī)制的要求，新財務(wù)制度已對成本核算對象重新定位，顯然，目前公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度如對資金使用、資金來源、資金營運(yùn)投入以及成本核算等財務(wù)行為所制定的管理制度還不健全，沒有與新醫(yī)院財務(wù)、會計制度呼應(yīng)起來。

3.內(nèi)部風(fēng)險評估不健全，信息交流不順暢。一些公立醫(yī)院還缺乏適當(dāng)?shù)男畔⒔涣骱蜏贤?，雖建有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，但許多信息被管理當(dāng)局控制，在實際使用過程中沒有發(fā)揮良好的作用，醫(yī)院內(nèi)部存在各部門各自為政的現(xiàn)象，部門與部門之間缺乏信息溝通，員工對醫(yī)院關(guān)聯(lián)企業(yè)的信息了解微乎其微，門診掛號處、收費處、取藥處排隊現(xiàn)象嚴(yán)重，很多事情依賴非正式的溝通渠道，致使非正式組織形成，信息交流與溝通的不順暢影響員工的士氣和工作效率，內(nèi)部控制機(jī)制中信息溝通環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題。

4.公立醫(yī)院內(nèi)部審計獨立性不強(qiáng)，工作質(zhì)量不高。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對內(nèi)部控制不夠重視，內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)不健全，很少對內(nèi)部活動進(jìn)行審計及有效的評價，內(nèi)部審計工作不規(guī)范，檢查監(jiān)督和評價都流于形式，內(nèi)部控制效果不理想。內(nèi)部審計人員無法對內(nèi)部控制進(jìn)行全面的把握和評價，無法進(jìn)一步從宏觀服務(wù)需要出發(fā)，無法對審計中出現(xiàn)的情況做深入調(diào)查，分析問題產(chǎn)生的原因，對審計的結(jié)果、未來可能性危害及醫(yī)院的發(fā)展趨勢提出參考性建議，為決策者提供有用的信息。審計結(jié)束后所提的問題得不到重視，提出建議更是不會被領(lǐng)導(dǎo)采納，問題沒有解決仍然存在，甚至越審問題越多，內(nèi)部審計人員疲于應(yīng)付，這些因素嚴(yán)重影響了內(nèi)部審計部門的工作質(zhì)量。

三、進(jìn)一步加強(qiáng)和完善公立醫(yī)院財務(wù)管理的政策建議

（一）進(jìn)一步完善公立醫(yī)院預(yù)算管理的建議

1.強(qiáng)化工作人員預(yù)算管理意識，明確預(yù)算管理思路。

2.進(jìn)一步加強(qiáng)部門之間的配合，確保預(yù)算管理有效實施。

3.建立和完善全面預(yù)算管理的組織結(jié)構(gòu)。全面預(yù)算管理系統(tǒng)包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析及考核等過程，進(jìn)一步完善全面預(yù)算的組織結(jié)構(gòu)，建立適應(yīng)新醫(yī)改的公立醫(yī)院預(yù)算管理體制。

4.實施有效的預(yù)算管理考核與激勵機(jī)制。

（二）進(jìn)一步建立成本管理及核算體系的措施

1.增強(qiáng)成本核算的意識，加強(qiáng)醫(yī)藥成本與價格的配比。

2.健全組織機(jī)構(gòu)，建立全成本管理核算體系。

3.進(jìn)一步加強(qiáng)成本管理中績效考核制度。公立醫(yī)院采取成本核算時，應(yīng)進(jìn)一步遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制，將成本管理體系中對責(zé)任人的工作考核與個人績效掛鉤，明確獎懲。

（三）健全公立醫(yī)院內(nèi)部控制的措施

1.進(jìn)一步提高工作人員素質(zhì)，增強(qiáng)內(nèi)控意識。提高公立醫(yī)院管理者對內(nèi)控的重視，加強(qiáng)整體對內(nèi)控的意識；進(jìn)一步提高財會人員的綜合素質(zhì)，培養(yǎng)敬業(yè)精神。

2.完善內(nèi)控環(huán)境，制定符合醫(yī)院發(fā)展要求的內(nèi)部控制制度。進(jìn)一步建立良好的內(nèi)部控制環(huán)境，制定符合醫(yī)院實際和發(fā)展要求的醫(yī)院內(nèi)部會計控制制度。

3.健立有效的風(fēng)險評估機(jī)制，加強(qiáng)信息溝通。建立有效的風(fēng)險評估機(jī)制，重視信息，加強(qiáng)溝通。

4.進(jìn)一步完善內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)，增強(qiáng)其獨立性。

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