劉琴　覃霞　劉莎等

整形美容患者不是一般意義上的病患，她們在讓自己變的更美的同時(shí)，除了關(guān)心手術(shù)安全、有效，更希望達(dá)到全過程的無痛。隨著鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展，在整形美容手術(shù)中的應(yīng)用也越來越廣泛，特別是假體隆乳術(shù)后全麻的患者，疼痛是其術(shù)后最常見、最不適的癥狀。現(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床的靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）使用方便，效果好，起效快，具備連續(xù)、靈活給藥的優(yōu)點(diǎn)，能夠及時(shí)給予小劑量藥物，減輕疼痛對(duì)機(jī)體的刺激，滿足多數(shù)隆乳術(shù)后患者的需求。我科從2010年1月至2013年1月收治的289例小乳癥患者，行假體隆乳術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵取得了良好效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料：本組289例患者，均為小乳癥，年齡18～52歲。289例患者中經(jīng)腋窩入路128例，乳暈切口92例，乳暈皺襞下69例。術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)、心電圖檢查均正常，無藥物成癮史，術(shù)中均用全身麻醉。

1.2方法：采用南通愛朋的輸注泵，泵容積100ml左右。麻醉師在鎮(zhèn)痛泵藥液配制時(shí)會(huì)根據(jù)患者的體質(zhì)、術(shù)中不良反應(yīng)的不同而有所差異。術(shù)后采用靜脈留置針處連接自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵一般情況下以每小時(shí)1.5ml速度勻速給藥，停留70h后拔除；如果在使用期間患者疼痛加重應(yīng)增加用藥劑量，這樣鎮(zhèn)痛泵藥液會(huì)提前用完。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)：采用數(shù)字評(píng)分量表（NRS），用0～10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。使用于意識(shí)清楚的成年患者的疼痛評(píng)估。疼痛評(píng)分≤3分即輕度疼痛，靜臥時(shí)無疼或少有疼痛，但不需要按鈕鎮(zhèn)痛泵；4～6分為中度疼痛，用藥后疼痛減輕，能夠忍受，活動(dòng)時(shí)加重，疼痛影響睡眠；疼痛評(píng)分≥7分重度疼痛，是難以忍受的的劇烈疼痛， 無法入睡，迫切要求加按鎮(zhèn)痛泵和鎮(zhèn)痛藥一起使用[1]。如果術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分≥4分即影響患者生活質(zhì)量，表示鎮(zhèn)痛效果不明顯。

1.4結(jié)果：全部患者術(shù)后疼痛被有效控制，睡眠良好，術(shù)后恢復(fù)順利。無一例患者發(fā)生術(shù)后大出血、下肢靜脈血栓形成、呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥。偶有個(gè)別患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，報(bào)告醫(yī)生采取相應(yīng)的措施后得到控制。假體隆胸術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛效果確切，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后順利康復(fù)有重要意義。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1向患者介紹鎮(zhèn)痛泵有關(guān)知識(shí)：術(shù)前1天麻醉師訪視患者并向患者詳細(xì)介紹鎮(zhèn)痛泵的作用、使用方法及注意事項(xiàng)。告知患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵可以根據(jù)患者的不同需求由患者自行控制投放藥物，鎮(zhèn)痛效果好，并解除患者擔(dān)心藥物依賴性、耐藥性及其他副作用等心理負(fù)擔(dān)。如果有正在使用中的其他患者，可以讓其看實(shí)物，更形象具體。

2.1.2疼痛評(píng)估：術(shù)前1天責(zé)任護(hù)士和麻醉師一起對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，了解患者既往疼痛史，疼痛敏感度及現(xiàn)在是否疼痛等。通過疼痛評(píng)估，讓患者與護(hù)士交流自己的疼痛感受，并對(duì)疼痛有正確的認(rèn)識(shí)，從而提高其對(duì)疼痛的耐受性。

2.1.3重視術(shù)前宣教，做好心理護(hù)理：PCIA鎮(zhèn)痛的按需可自控，具有較強(qiáng)心理暗示和安慰作用，因此做好患者術(shù)前心理護(hù)理極其重要[2]。術(shù)前與患者進(jìn)行有效溝通并告知患者疼痛會(huì)受到周圍環(huán)境、心情等影響，所以盡量保持輕松、愉悅心情，這樣可以減輕疼痛、利于術(shù)后康復(fù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1教會(huì)患者及家屬正確使用鎮(zhèn)痛泵：術(shù)后患者返回病房，護(hù)理人員與麻醉師交接患者，檢查鎮(zhèn)痛泵的連接及了解術(shù)中情況。告知患者及家屬術(shù)后鎮(zhèn)痛泵參數(shù)已由麻醉師設(shè)置好，鎮(zhèn)痛藥液以均勻一致的速度注入靜脈系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，不要隨意按鈕。特別是要讓患者及家屬知道按鍵給藥的最佳時(shí)間，不要等到患者已經(jīng)劇烈疼痛時(shí)才給藥，要在患者意識(shí)到將要疼痛或感到輕微疼痛時(shí)即可按鈕給藥加大劑量，效果比較滿意，但2次按鈕間隔大于10min。

2.2.2確保鎮(zhèn)痛泵正常工作：鎮(zhèn)痛泵使用期間，加強(qiáng)巡視并向患者以及家屬交代注意事項(xiàng)，如出現(xiàn)報(bào)警，告知患者不要驚慌，有可能是由于管道堵塞、電池用完、藥液即將用完等，發(fā)現(xiàn)后告知護(hù)士會(huì)及時(shí)排除故障消除患者顧慮。

2.2.3嚴(yán)密觀察生命體征：術(shù)后加強(qiáng)巡視，密切觀察患者的生命體征，特別是呼吸及心率的監(jiān)測，因?yàn)镻CIA泵主要使用嗎啡及舒芬太尼，該類藥能明顯抑制呼吸，特別對(duì)于老年患者及低血容量患者。術(shù)后予持續(xù)低流量吸氧、心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測6h，并做好記錄。

2.2.4加強(qiáng)靜脈管道護(hù)理：由于采用外周靜脈用藥，應(yīng)注意觀察穿刺部位有無紅、腫、痙攣現(xiàn)象，置管處周圍皮膚有無藥液滲漏[3]。并妥善固定靜脈留置針，保持靜脈管道通暢，在患者翻身或更換衣服時(shí)注意保護(hù)靜脈管道，防止出現(xiàn)扭曲、折疊、受壓、脫落等。

2.2.5評(píng)估術(shù)后鎮(zhèn)痛效果：術(shù)后采用數(shù)字評(píng)分法及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估并記錄，疼痛評(píng)分1～3分，每日評(píng)估一次；疼痛評(píng)分大于4分，至少每班評(píng)估一次。病情變化及時(shí)評(píng)估并報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，減少患者的疼痛，使患者更舒適、安全、有效地接受治療。全麻術(shù)后麻醉作用消失，患者常感到傷口疼痛，24h內(nèi)疼痛明顯，2～3天內(nèi)逐漸減輕，所以術(shù)后多與患者交流，分散關(guān)注疼痛及鎮(zhèn)痛產(chǎn)生不良反應(yīng)的注意力。及時(shí)對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行有效評(píng)估并積極處理患者的疼痛而不是鼓勵(lì)患者忍耐。護(hù)士對(duì)患者疼痛的估價(jià)往往低于患者的自我感覺，所以患者告訴是幾分疼痛就是幾分，相信患者對(duì)自己的疼痛評(píng)估，而不是護(hù)士的主觀判斷。PCIA泵總按壓次數(shù)與實(shí)際進(jìn)藥次數(shù)比值是評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果最為客觀的指標(biāo)。

3 常見不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理

3.1惡心、嘔吐：發(fā)生率較高，輕微時(shí)可不做處理，予密切觀察；加重者出現(xiàn)嘔吐時(shí)，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，嚴(yán)防因嘔吐物抑制呼吸。同時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予肌注胃復(fù)安10mg，必要時(shí)可以先暫時(shí)關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，待惡心、嘔吐癥狀緩解后再打開，并重新設(shè)置確認(rèn)參數(shù)。

3.2呼吸抑制：呼吸抑制是全麻術(shù)后最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。原因是麻醉劑和止痛劑可以抑制腦橋的延髓呼吸中樞，尤以嗎啡為甚[4]。常與患者的鎮(zhèn)靜程度有關(guān)，血氧飽和度的監(jiān)測是其觀察的重要指標(biāo)，所以隆乳術(shù)后患者每小時(shí)嚴(yán)格監(jiān)測生命體征變化并記錄。

3.3尿潴留：PCIA的應(yīng)用可使膀胱肌肉的神經(jīng)感覺功能降低而引起尿潴留。對(duì)膀胱充盈者給予熱敷、按摩、或者是聽流水聲等方法誘導(dǎo)，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生予導(dǎo)尿。術(shù)后留置尿管患者，予術(shù)后第二天盡早拔出，減少尿潴留的發(fā)生。

3.4皮膚瘙癢：輕度瘙癢時(shí)予觀察，1～2天可自行消失；嚴(yán)重時(shí)報(bào)告醫(yī)生，可用苯海拉明20mg或非那根25mg或氟哌啶2.5mg，肌注。

4 小結(jié)

靜脈自控鎮(zhèn)痛泵通過靜脈留置針接有鎮(zhèn)痛藥的電子+自控鎮(zhèn)痛泵，克服了藥效動(dòng)力學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異，保持穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果，并讓患者參與進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛，有利于調(diào)整患者的心態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者的舒適度?；颊吒鶕?jù)自己的疼痛程度，通過按壓泵上的自控按鈕可自行注射一定劑量的藥物，但使用劑量在麻醉師設(shè)定的范圍內(nèi)，是一種有效實(shí)用、安全簡單的止痛方法，且不良反應(yīng)小，與留置針相接，便于護(hù)士的觀察和護(hù)理，具有臨床意義。因此，對(duì)隆乳手術(shù)后的患者盡早采取有效、安全的術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，能有效降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有利于患者的康復(fù)[5]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]安豐妹，王德明.自控鎮(zhèn)痛泵在手術(shù)外傷術(shù)后患者中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志，2013，30（11）：34-36.

[2]陳潔，邢海林，孫晶，等.地佐辛用于燒傷患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛80例的觀察與護(hù)理[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（8）：312-313.

[3]汪麗萍，覃霞.整形外科全麻術(shù)后患者使用鎮(zhèn)痛泵的護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008， 24（20）：3113.

[4]張萍.全身麻醉術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（11）：1729-1730.

[5]施超，王佳琪.酒石酸布托啡諾在隆乳術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（6）：894-895.

[收稿日期]2013-09-26 [修回日期]2013-11-26

編輯/賀艷梅