李慶榮　喬玉寧　王可瓊

[摘要]目的：總結(jié)皮膚軟組織擴(kuò)張與自體肋軟骨移植法外耳再造相關(guān)護(hù)理的經(jīng)驗及效果。方法：2008年1月至2012年1月共收治耳廓缺損患者20例，其中先天性小耳畸形18例，外傷性耳廓缺損2例；手術(shù)方法：Ⅰ期耳后乳突區(qū)置入皮膚軟組織擴(kuò)張器，Ⅱ期利用擴(kuò)張的耳后皮瓣及筋膜瓣覆蓋自體肋軟骨耳支架加皮片移植，形成再造耳，Ⅲ期行耳屏、耳甲腔等整形術(shù)。相應(yīng)的護(hù)理對策措施主要有：圍手術(shù)期的護(hù)理、心理護(hù)理、引流管的護(hù)理。結(jié)果：隨訪6個月～4年，均完成三期耳再造術(shù)，再造耳位置正常，形態(tài)良好，三維結(jié)構(gòu)清晰，醫(yī)患雙方滿意；未發(fā)生擴(kuò)張器外露、感染、擴(kuò)張器埋置術(shù)后血腫、軟骨支架外露等并發(fā)癥。結(jié)論：加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理和健康指導(dǎo)，可以減少并發(fā)癥，是獲得皮膚軟組織擴(kuò)張與自體肋軟骨移植法外耳再造法手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]護(hù)理；耳再造；耳軟骨支架；組織擴(kuò)張

[中圖分類號]R471 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）01-0070-03

外耳是頭面部重要的器官之一，因其具有耳輪、對耳輪、耳屏、耳舟、耳甲艇、耳甲腔等復(fù)雜的三維立體結(jié)構(gòu)，故耳再造術(shù)是面部整形外科最富挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一。先天性小耳畸形是由于胚胎時期第一、二鰓弓及其第一鰓溝的發(fā)育異常引起的外、中耳畸形，許多患者還同時伴有同側(cè)下頜骨和面部軟組織的發(fā)育不良。先天性小耳畸形是繼唇、腭裂之后最常見的面部畸形，也是導(dǎo)致面部不對稱的最常見的先天性畸形[1]。因先天性小耳畸形或外傷導(dǎo)致的耳廓缺損，不但影響患者容貌美觀，而且給患者及其家屬帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)[2]，患者迫切要求通過整形手術(shù)再造正常耳廓。耳后皮膚軟組織擴(kuò)張結(jié)合自體肋軟骨耳支架行外耳再造是目前國內(nèi)外耳再造的首選術(shù)式，外耳再造術(shù)一般分三期進(jìn)行，手術(shù)技術(shù)要求高，術(shù)中、術(shù)后的良好護(hù)理是術(shù)后順利恢復(fù)、療效滿意的必要條件。我科自2008年1月～2012年1月施行耳再造術(shù)20例，現(xiàn)將護(hù)理對策報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：本組20例，其中男性13例，女性7例。年齡6～33歲。先天性小耳畸形18例，左側(cè)5例，右側(cè)12例，雙側(cè)1例。按照小耳畸形的分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，18例均為Ⅲ度。外傷后耳廓缺損2例，1例全耳廓缺損，1例耳廓缺損僅存耳垂。20例患者耳后乳突區(qū)皮膚色澤、質(zhì)地均正常。

1.2手術(shù)方法

1.2.1Ⅰ期手術(shù)：耳后皮膚軟組織擴(kuò)張器埋置術(shù)。在患側(cè)耳后發(fā)際內(nèi)2cm做平行于發(fā)際緣的切口，長約5cm，在乳突區(qū)皮下層向潛行剝離形成埋置擴(kuò)張器的腔隙，向枕頸部剝離皮下隧道以置入注射壺，術(shù)區(qū)止血后，將擴(kuò)張器置入剝離好的腔隙。擴(kuò)張器埋置后，定期注水直至65ml，維持?jǐn)U張一個月待Ⅱ期手術(shù)。

1.2.2Ⅱ期手術(shù)：Ⅱ期手術(shù)分兩組同時進(jìn)行，第一組設(shè)計并制作蒂在前的耳后乳突區(qū)皮瓣和蒂在前的耳后筋膜瓣。第二組取胸部第7、8、9肋軟骨，雕刻、制作成耳軟骨支架。將耳軟骨支架置入擴(kuò)張皮瓣與耳后筋膜瓣之間，并與乳突區(qū)筋膜縫合固定，擴(kuò)張皮瓣覆蓋耳軟骨支架前面，筋膜瓣覆蓋支架后方、耳輪緣，其表面植皮。

1.2.3 Ⅲ期手術(shù)：一般在Ⅱ期術(shù)后3個月至半年后進(jìn)行耳屏再造、耳甲腔加深、耳后瘢痕修復(fù)等整形術(shù)。

1.3 結(jié)果：20例患者隨訪6個月～4年，均順利完成三期手術(shù)。按照莊洪興[4]制定的療效標(biāo)準(zhǔn)，20例再造耳均有正確的位置和大小，耳顱角基本對稱，再造耳有耳輪、耳甲、對耳輪等三維結(jié)構(gòu)，耳廓皮膚色澤、彈性、質(zhì)地正常。醫(yī)患雙方滿意。本組未發(fā)生擴(kuò)張器外露、感染、擴(kuò)張器埋置術(shù)后血腫、軟骨支架外露等并發(fā)癥。

2 護(hù)理對策

2.1心理護(hù)理：先天性小耳畸形患者多有自卑、悲觀、孤僻、情緒低落、焦慮、恐懼及疑慮心理[5]；部分患者性格執(zhí)拗，對治療有抵觸情緒。女孩和年齡較大的男孩喜留長發(fā)以遮蓋外耳的缺陷[6]，手術(shù)前護(hù)士應(yīng)多和患者溝通、交流，充分理解這種性格、心理的形成因素，消除入院后的緊張情緒，對其生活上多予關(guān)心、照顧。患者的家長常常因孩子的容貌缺陷有自責(zé)心理[7]，同時因治療耗時長、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、擔(dān)心手術(shù)效果而背負(fù)沉重的心理壓力，術(shù)前要予充分的安撫，以輕柔的語調(diào)、淺顯易懂的語言描述手術(shù)過程和預(yù)期效果，如將耳再造典型成功案例圖片播放給患者及家屬觀看，以消除患者對手術(shù)的恐懼和疑慮，建立他們對醫(yī)護(hù)人員的信任和對手術(shù)治療的信心與配合。

2.2術(shù)前護(hù)理：術(shù)前一天洗澡，男性患者剃光頭，女性患者或不愿剃光頭者可囑剃去患側(cè)耳后發(fā)際緣上5cm的頭發(fā)，注意勿剃破皮膚。對殘耳部凹凸不平不易清洗處，可予生理鹽水棉棒仔細(xì)清洗。協(xié)助醫(yī)生做好術(shù)前照相、簽署知情同意書、用廢舊X光片制作耳模等工作。

2.3Ⅰ期術(shù)中、術(shù)后護(hù)理：我科配備獨(dú)立門診手術(shù)室，應(yīng)提前準(zhǔn)備好50ml腎形擴(kuò)張器、4.5號針頭、引流管，檢查擴(kuò)張器有無破損、漏氣，檢查完畢妥善放置以防銳器誤扎。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)宣教，囑患者改變睡眠姿勢，勿壓手術(shù)側(cè)患耳術(shù)區(qū)，幼兒囑其家長加強(qiáng)看護(hù)，制作軟質(zhì)拆線前即可早期適量注水，注水過程需嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)則，準(zhǔn)備4.5號針頭、無菌生理鹽水，每次注射約3～5ml，每周注射1～3次。注射后觀察擴(kuò)張皮瓣的色澤改變及毛細(xì)血管充血反應(yīng)，如有局部皮膚蒼白，需立即回抽數(shù)毫升，直至皮膚色澤恢復(fù)正常。部分患者注射后有局部疼痛感，可自行緩解，應(yīng)囑門診觀察30min，無不適后再離院。注射足量后維持?jǐn)U張1個月，起到皮瓣延遲作用，在此期間患者可回家休養(yǎng)，需做好健康宣教：①耳后擴(kuò)張部位勿受壓，睡眠選取仰臥或健側(cè)臥位；②要保護(hù)耳后擴(kuò)張區(qū)，擴(kuò)張皮瓣勿受碰撞，防止銳器刺傷；③寒冷天氣注意保暖，帽子、衣領(lǐng)要軟，防止與擴(kuò)張皮瓣發(fā)生摩擦，如長發(fā)容易割裂，皮膚皸裂，可外搽適量紅霉素軟膏，夏季炎熱要防蚊蟲叮咬；④嚴(yán)密觀察擴(kuò)張皮瓣的顏色，如有發(fā)紅、蒼白等異常顏色改變立即來院檢查。

2.4Ⅱ期術(shù)后護(hù)理：耳再造術(shù)后擴(kuò)張皮瓣與耳軟骨支架的緊密接合除可減少死腔、防止血腫形成外，對獲得理想再造耳輪廓也至關(guān)重要，負(fù)壓引流在皮瓣和耳支架的接合中起著關(guān)鍵作用[8]，顯著減少了術(shù)后感染和皮膚壞死的發(fā)生率。應(yīng)用輸液導(dǎo)管及輸液器開關(guān)加20ml注射器制作負(fù)壓裝置，方便固定又能記錄引流量，開關(guān)控制防止引流液倒流出，氣體進(jìn)入再造耳區(qū)。負(fù)壓狀態(tài)下引流管呈扁狀，壓力不宜過大，一般保持在40kPa，壓力過大會影響皮瓣血液循環(huán)，一般術(shù)后1～2天引流液呈鮮紅色，量約5～10ml，后逐漸變成淡黃色引流液，量減少。術(shù)后應(yīng)定期觀察引流量和引流管的負(fù)壓狀態(tài)，若短時間內(nèi)有大量鮮紅色引流液，應(yīng)及時通知手術(shù)醫(yī)生。Ⅱ期手術(shù)由于切取肋軟骨，術(shù)后一周內(nèi)會有胸部疼痛，部分患者疼痛難忍，影響睡眠，可遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥物治療。術(shù)后予胸帶加壓包扎，減少胸廓活動度或取半臥位，患者起床、咳嗽、用力排便時囑用雙手按住胸部術(shù)區(qū)，可減輕疼痛。

2.5Ⅲ期術(shù)前、術(shù)后護(hù)理：盡管Ⅱ期術(shù)后給予宣教，少數(shù)患者出于對再造耳的愛護(hù)，懼怕清洗耳部皮膚，甚至幾個月都不清洗，故Ⅲ期術(shù)前耳前、耳后有較多污垢、皮屑，可予酒精、生理鹽水棉球仔細(xì)清洗。術(shù)后再造耳在痛、溫覺等感覺方面較差，仍需避免碰撞、擠壓、凍傷、曝曬等[9]。再造耳廓長出的毛發(fā)后期可予激光脫毛或分次拔除。

3 體會

全耳再造術(shù)為一項高難度的整形手術(shù)，分期進(jìn)行、耗時長，有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)過程復(fù)雜精細(xì)，涉及多項基本的整形外科技術(shù)，整形外科醫(yī)生高度的責(zé)任心、嫻熟的手術(shù)技術(shù)和豐富的經(jīng)驗是手術(shù)成功的關(guān)鍵，同時也離不開圍手術(shù)期的精心護(hù)理[10]。人們常說“三分治療，七分護(hù)理”，若一步護(hù)理不當(dāng)再造耳受損，可招致前功盡棄。圍手術(shù)期的心理護(hù)理能明顯緩解患者的緊張、焦慮情緒，使患者對手術(shù)建立信心，主動配合治療，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。外耳再造術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理要求整形美容科護(hù)士具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、規(guī)范的操作技術(shù)、嚴(yán)格的無菌觀念，同時也要對手術(shù)過程有全面的了解，以便準(zhǔn)確地判斷圍手術(shù)期發(fā)生的各種情況，協(xié)助醫(yī)生順利完成三期手術(shù)。

[參考文獻(xiàn)]

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[收稿日期]2013-11-27 [修回日期]2013-12-13

編輯/賀艷梅