張悅　劉軍　趙廣

[摘要]目的：研究紅外線紫外線（ultraviolet infrared，UI）聯(lián)合治療與紫外線（ultraviolet，UVB）、紅外線（infrared，IR）單獨治療對穩(wěn)定期白癜風患者患處皮膚的療效和安全性。方法：對34例白癜風患者，分別選取三處皮損，給予UVB、IR、UI治療。照射部位均每周照射2次，每月為一個療程，連續(xù)3個療程做出評價。結果：療效：34例患者經UI治療的有效率為64.71%，高于紅外治療有效率（20.59%）和紫外線治療的有效率（38.23%），卡方檢驗顯示差異具有顯著性（χ2=14.29，P<0.01）。部位差異：UI聯(lián)合治療，對于不同部位的有效率為：軀干>面頸部>四肢>手足，但無顯著性差異（χ2=5.38，P=1.146）。不良反應：IR 組無患者出現不良反應，NB-UVB組8 例患者局部出現不良反應， UI 組12例患者在治療過程中出現類似不良反應，停止照射3～5天后癥狀消退。結論：本次試驗結果顯示：UI聯(lián)合治療對穩(wěn)定期白癜風皮損的療效明顯好于UVB或者IR單獨治療。

[關鍵詞]紅外線；紫外線；黑素細胞；白癜風

[中圖分類號]R758.4+1 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）01-0029-05

白癜風是一種常見的色素脫失性皮膚病，主要表現為皮膚色素脫失或者減退。黑素細胞損傷在白癜風的發(fā)病機制中起重要作用。目前臨床上物理治療的方法應用較為廣泛的是窄譜中波紫外線（NB-UVB）。NB-UVB自1997年Westerhof等首次報道以來，受到廣泛的關注和研究。在白癜風患者治療大約1年后，大于75%皮損部位的復色從12.5%[1]到75%[1]都有過相關報道。影響療效主要與患者膚色，治療部位有關。手足部位的皮損效果多次被報道是最差的，并從統(tǒng)計學上得以證實。上個世紀末，Nakazawa等[2]報道熱（42℃，60min）有類似中波紫外線（UVB）的作用，可促進體外培養(yǎng)的人表皮黑素細胞（MC）酪氨酸酶活性和黑素合成增加，并能促進KC和MC共培養(yǎng)體系中有功能的活性MC數量增加。鑒于占日光總能量54.3%的紅外線（Infrared，IR）其主要效應為熱效應[3-4]本實驗將從紅外線（熱）對白癜風患者的臨床治療效果入手，通過比較白癜風患者皮損部位色素細胞的色素恢復情況，進一步驗證IR（熱）聯(lián)合UVB對于白癜風的臨床治療效果。

1 對象和方法

1.1納入標準：2011年4月～2011年11月我院皮膚科門診就診白癜風患者，由兩位皮膚科醫(yī)生同時診斷為尋常型白癜風，并滿足以下條件的患者可以納入實驗：①符合診斷標準，性別不限；②無日光過敏史；無合并有白癜風以外其他皮膚?。粺o黑素瘤家族史患者；無心、肝、腎等嚴重系統(tǒng)性疾病病史；③近3個月內未曾全身應用系統(tǒng)的抗白癜風藥物療法、類固醇激素及其他免疫調節(jié)劑、電離輻射或砷劑治療史治療者；④選取獨立的三塊皮損；⑤簽知情同意，并能遵守治療方案者；符合上述4條者入選 。

1.2 排除標準：①治療期間隨意終止治療或更換藥物、方法者；②觀察期間中斷治療超過2周者；③觀察治療時間少于3月者；④妊娠期和哺乳期婦女，患精神病及不能很好配合患者；⑤光熱過敏，燒傷、燙傷及產生嚴重的副作用無法耐受的患者，符合上述1條者排除。

1.3 研究對象：實驗共納入患者51名，因中斷治療超過2周者排除8名，因未堅持3個療程排除5名，因治療期間自行添加外用藥物排除4名，最后入組的患者共34例，女15例，男19例，平均年齡23.52歲，平均病程5.25年。

1.4 實驗分組：入組患者至少自身有獨立的三塊皮損，分別設定為UVB對照（陽性對照），熱（IR）對照，熱（IR）+UVB治療。

1.5 實驗光源：UI復合治療儀（北京亞爾電光源有限公司提供），其中紫外線燈（NB-UVB313nm，9W，2.0mw/cm2）、紅外線燈（700～1000nm，250W，幅照度88mw/cm2）。

2 實驗方法

2.1 光療方案：①IR照射距離為10cm，每次照射時間為20min，照射劑量為100J/cm2（皮膚表面溫度約為42℃～46℃）；選取照射時間20min ，照射劑量約為100J/cm2；②UVB照射首次照射劑量為0.2J/cm2即1.67min，每次增加0.1J/cm2即0.83min，最大劑量小于3J/cm2即25min，治療后若出現淡紅斑則維持該劑量，若出現疼痛性紅斑或水皰則暫停照射，待紅斑消退后再行照射，恢復照射時劑量較前減少50%；③治療部位同時給予IR照射和UVB照射，到達所設定時間時，先關閉紫外線開關，待紅外線治療時間時，關閉機器；IR對照部位：與治療部位所用劑量相同，只進行IR照射；UVB對照部位：與治療部位所用劑量相同，只進行UVB照射；④照射時照射光源直接面對所選部位，治療光源完全覆蓋靶皮損，盡量采取垂直照射。同時，佩戴UV 防護鏡，對于眼周圍皮損則囑患者閉眼；⑤患者治療2次/周，每次治療間隔72h以上，治療1月為一個療程，3個療程后作出評價，療程之間不安排間隔，隨訪觀察療效。

2.2 療效評價：療效判斷標準[5]：痊愈為白斑全部消退，恢復正常膚色。顯效為白斑部分消退或縮小，恢復正常膚色的面積占皮損面積≥50%。好轉為白斑部分消退或縮小。無效為白斑無色素再生或范圍擴大。有效率=（痊愈例數+顯效例數）/病例總數×100%。

2.3 統(tǒng)計學方法：統(tǒng)計學處理采用SPSS18.0 軟件。多組間均值比較應用方差分析，兩組間均值比較應用t檢驗，不同組率的比較應用多組計數資料的χ2 檢驗。

3 結果

3.1 療效：所有患者每個月為一個療程，連續(xù)觀察3個月的治療效果。統(tǒng)計結果見表1。三組患者完成3個月治療后，療效的差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=14.29，P<0.01）。三組治療方案中，UI聯(lián)合效果明顯優(yōu)于IR、UVB單獨治療白癜風，3個月治療中，有效率達64.71%。見表1～3。

3.2 治療部位與療效的關系：統(tǒng)計發(fā)現依次為軀干>面頸部>四肢>手足，結果見表4（第三療程結束時）。不同部位皮損對治療的反應從快到慢依次為軀干部、面頸部、四肢、手足，達到顯效>50%，平均治療次數分別是14.65次。通過多個計數資料的χ2比較，χ2=5.38，P=1.15（P>0.05）我們分析可能與各部位病例數目較少，治療觀察時間較短有關。

3.3 不良反應：IR 組無患者出現不良反應，NB-UVB組有8例患者局部出現不良反應，包括輕度刺痛、瘙癢、干燥脫屑，紅斑，皮損周圍色素沉著、疼痛及水皰，均在用藥（抗敏止癢霜院自制）后1周內逐漸消失，調整劑量后繼續(xù)光療無類似反應。UI 組有12例患者在治療過程中出現類似不良反應， 停止照射3～5天后癥狀消退，不影響繼續(xù)治療，無患者因為不良反應而退出治療。

3.4 治療效果前后對比圖：見圖1、2。

3.5 隨訪：第一例UI治療痊愈患者隨訪至今（約8個月）治療部位無復發(fā)現象，其他治療痊愈的7例患者，隨訪至今（約4個月～6個月）UI治療處皮損無復發(fā)性色素脫失及色素減退現象，遠期療效需要進一步隨訪觀察。

4 討論

白癜風是一種自身免疫性色素脫失性疾病，研究發(fā)現，黑素細胞活性在表皮的破壞，而沒有活性的黑素細胞在毛囊的根鞘沒有受到影響[6]。色素沉著就是皮膚對日光輻射等環(huán)境刺激直接進行防御的結果。既往的研究認為，UV輻射尤其UVB是日光照射引起皮膚諸多效應的主要物質[7]。失去活性的黑素細胞得到活化、增殖，遷移至表面的外根鞘和附近的表皮，并在那里形成毛囊色素群島[6]。且[8]中波紫外線能刺激角質形成細胞釋放堿性成纖維細胞生長因子和內皮素- 1，這兩者都可誘導黑素細胞增殖。中波紫外線也能通過刺激磷酸化粘附激酶的表達（p125FAK）和通過增加基質金屬蛋白酶- 2活性的表達促進黑素細胞遷移[8]。由于T淋巴細胞參與白癜風的發(fā)生[9]，中波紫外線又能誘導T淋巴細胞凋亡[10]，因此，中波紫外線的免疫抑制作用在治療白癜風中發(fā)揮關鍵作用。盡管紫外線照射被公認對于白癜風有效，過去幾年，大量的日光影響皮膚功能的研究也主要是圍繞UV來展開的。但最近，學者們逐漸認識到占日光總能量54.3%的紅外線（主要是其產生的熱效應）對皮膚也有類似UV的作用，同時熱對UV輻射引起的皮膚損傷有積極的保護作用[4，11-12]。Frank等通過紅外線（控制其溫度為20℃）照射成纖維細胞，證明控溫條件下的IR同樣可以促進P53及其下游基因P21、GAD45的表達[13]這些基因能夠參與DNA損傷修復，而Gilchrest等[14]發(fā)現DNA修復過程中的產物是黑素合成良好的刺激劑，提示紅外線誘導黑素合成增加可能與此有關。P53除參與細胞應激后的DNA損傷修復外，最新的研究成果顯示P53在UV誘導的皮膚曬黑機制中起著關鍵性的作用。在日本學者Nakazawa等人[2]的研究中，熱干預（42℃，1h）人表皮黑素細胞3天后，MC胞體增大，樹突增多；酪氨酸酶活性增加，但細胞增值率下降，凋亡增多；MC表達細胞周期調節(jié)因子P53和P21增多，這提示熱應激可能具有類似低劑量UVB的作用。這一結果可能與應激反應與熱休克蛋白（Heat Shock Protein， HSP）有關。當細胞遇到各種應激刺激如熱、UV、化學物質等均會產生HSP[15]。HSP27在熱處理后的MC、KC內均有高表達[16-17]。熱帶地區(qū)的人皮膚黝黑，對熱和UV輻射均有較強的耐受和防御能力，且熱帶地區(qū)人合成HSP水平明顯高于溫帶地區(qū)[18]。這提示HSP的高表達不僅與皮膚細胞對日光的耐受性有關而且還與MC黑素合成功能之間存在某種聯(lián)系。因此，以熱為主要物理特性的近紅外線照射可增加黑素的合成。白癜風臨床表現為局限性或泛發(fā)性的白色斑片，《靈樞·五色》有“白為寒”、《素問·皮部論》又有“多白則寒”的論述，中醫(yī)辨證為寒。成玉[19]等人提出白癜風應“從寒辨治”的新治療思路，根據中醫(yī)“有諸內者，必形諸外”“司外揣內，司內揣外”的局部與整體的關系[20]，以具有熱效應的紅外線治療白癜風，是“寒者熱之”治療原則的最直接的體現。

本實驗觀察中，聯(lián)合治療組在有效率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義。說明UI聯(lián)合使用比IR或UVB單獨使用，治療白癜風效果顯著。對于不同部位的皮損療效手足效果較差，具體原因暫不清楚，它可能與毛囊密度的區(qū)域差異有關，因為毛囊已被證實為黑色素細胞聚集的地方[19，21]。然而，實驗結果中軀干部皮損的有效率高于面頸部與文獻報道相悖，考慮與各部位病例數目較少，治療觀察時間較短有關。隨訪UI治療痊愈的8例患者中，UI治療處皮損無復發(fā)性色素脫失及色素減退現象。聯(lián)合使用UI治療白癜風療效和安全性較好。但是鑒于該臨床實驗中選擇的例數相對較少，需要進一步擴大樣本量，延長治療療程，以進一步驗證其臨床療效。

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[收稿日期]2013-10-22 [修回日期]2013-12-11

編輯/張惠娟