羅亮 范運(yùn)強(qiáng) 譚清剛

【摘要】目的：探討雙柱固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的治療方式。方法：采用雙柱固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折治療23例進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果：患者通過(guò)7～13個(gè)月的隨訪(fǎng)，所有患者骨折均獲得骨性愈合，腕關(guān)節(jié)的功能評(píng)價(jià)按 評(píng)價(jià)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估：優(yōu)10例，良8例，可2例，差1例。 結(jié)論：采用雙柱固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折是比較理想的內(nèi)固定治療方式

【關(guān)鍵詞】雙柱固定；橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折；治療體會(huì)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）10-0120-02

橈骨遠(yuǎn)端骨折是前臂常見(jiàn)的骨折之一，約占前臂骨折的1∕6，特別是老年人更常見(jiàn)。傳統(tǒng)的治療方式就是手法復(fù)位小夾板固定，對(duì)于不穩(wěn)定性骨折的固定也容易失效，對(duì)于不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折大多數(shù)學(xué)者主張采用手術(shù)治療。筆者自2012年1月～2013年7月采用雙柱固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折治療23例，療效較佳?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組23例，男10例，女13例；年齡43歲～67歲，平均年齡51.7歲。開(kāi)放骨折6例，閉合骨折18例；合并糖尿病4例，合并高血壓5例；合并COPD11例；合并心律不齊4例。所有患者均為新鮮骨折，按AO分型C2型11例，C3型12例，所有患者均采用手術(shù)治療。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后即行石膏傷肢制動(dòng)，同時(shí)完善相關(guān)術(shù)前檢查，對(duì)合并內(nèi)科疾患者邀請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助處理，控制血糖，血壓，改善心功能。術(shù)前半小時(shí)常規(guī)使用抗生素。

1.3手術(shù)方法

患者臂叢麻醉下采取仰臥位，傷肢外展掌側(cè)向上位，采用掌側(cè)切口，切口長(zhǎng)度根據(jù)骨折復(fù)位固定需要而定，在橈側(cè)腕屈肌腱和肱橈肌之間逐層暴露骨折，如果掌側(cè)復(fù)位較困難者可以將皮瓣向橈背側(cè)游離，然后在橈側(cè)腕伸肌和拇長(zhǎng)伸肌之間暴露骨折斷端背側(cè)并從背側(cè)協(xié)助復(fù)位橈側(cè)柱和中柱，檢查關(guān)節(jié)面復(fù)位好后，如果骨折斷端比較穩(wěn)定者就可以直接用2.4㎜鈦合金解剖鎖定鋼板各一塊分別固定橈側(cè)柱和中柱，術(shù)中要注意恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的掌傾角和尺偏角。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面有塌陷則予同種異體骨植骨。術(shù)中要注意保護(hù)橈動(dòng)脈和正中神經(jīng)，勿損傷。

1.4術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素24～48h，術(shù)后麻醉蘇醒后即開(kāi)始手指各關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，

3周即開(kāi)始進(jìn)行患肢腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)功能鍛煉。

2 結(jié)果

有兩例患者因?yàn)樾g(shù)后即離開(kāi)本地失去隨訪(fǎng)以外，其余患者均獲得7～13個(gè)月的隨訪(fǎng)，所有患者骨折均獲得骨性愈合。骨折愈合時(shí)間9～14周，平均骨折愈合時(shí)間11周。術(shù)后X光片顯示平均掌傾角﹙7.1±1.9﹚，平均尺偏角﹙18.3±5.7﹚.腕關(guān)節(jié)的功能評(píng)價(jià)優(yōu)10例，良8例，可2例，差1例。

3 討論

3.1 橈骨遠(yuǎn)端骨折是前臂常見(jiàn)的骨折之一，特別是老年人更常見(jiàn)，隨著我國(guó)老齡化的來(lái)臨，老齡人口的逐漸增多，患者也在逐漸增加。橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療目的是恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)，提供穩(wěn)定的力學(xué)固定方法，避免骨折引起的傷肢肌肉的廢用性萎縮、骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)的僵硬。因此，對(duì)于不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折大多數(shù)學(xué)者主張采用手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)的固定方式很多，有支架外固定，鋼板內(nèi)固定，也有支架外固定和鋼板內(nèi)固定聯(lián)合運(yùn)用。外固定架可在一定程度地恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)，并且依靠周?chē)浗M織維持復(fù)位位置，但是對(duì)于一些較難復(fù)位或者游離的骨折塊，復(fù)位效果并不十分理想，并且即使復(fù)位成功，有時(shí)也難以維持位置。不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法雖然較多，但目前仍以切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療為主[2-3]。

3.3 可采用的手術(shù)入路有許多，如掌側(cè)入路、背側(cè)入路、掌背側(cè)聯(lián)合入路、橈骨莖突入路等，目前多數(shù)學(xué)者選用掌入路。掌側(cè)入路具有骨面較平坦便于放置鋼板，同時(shí)可避免干擾伸肌腱等背側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)[4，5]。橈骨遠(yuǎn)端骨折中，常見(jiàn)的受傷原因是為摔倒后用手腕掌側(cè)撐地時(shí)發(fā)生骨折，遠(yuǎn)端骨折塊向橈背側(cè)移位。依據(jù)AO的“支撐接骨板”原理，背側(cè)移位的骨折選擇背側(cè)入路，掌側(cè)移位的多采用掌側(cè)入路。但由于橈骨遠(yuǎn)端向背側(cè)凸出，皮下組織較薄，伸肌腱的腱鞘直接走行于橈骨表面。因而背側(cè)置板的主要并發(fā)癥是背側(cè)肌腱與接骨板長(zhǎng)期摩擦產(chǎn)生肌腱炎或肌腱斷裂[6].近年來(lái)單純應(yīng)用背側(cè)置板固定橈骨遠(yuǎn)端的病例較少。但對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端干骺端向背側(cè)移位，背側(cè)骨皮質(zhì)支撐不完整的，復(fù)位后存在骨缺損的則采用掌背側(cè)入路，背側(cè)接骨板固定。為了減少以上并發(fā)癥，筆者盡量應(yīng)用較薄、邊緣圓頓、釘頭平滑的鋼板治療后，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肌腱斷裂。

3.4 Rikli等把腕部結(jié)構(gòu)用三個(gè)不同的柱來(lái)解釋?zhuān)總€(gè)柱承受不同的力，必須看作獨(dú)立單元。三柱理論認(rèn)為：①外側(cè)柱（或稱(chēng)為橈側(cè)柱）對(duì)腕骨是個(gè)骨性支柱，由舟狀窩和橈骨莖突組成；②中間柱由月?tīng)罡C和橈骨半月切跡組成；③內(nèi)側(cè)柱或稱(chēng)為尺側(cè)柱作為前臂和腕部的旋轉(zhuǎn)軸，包括尺骨莖突、三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）和尺側(cè)韌帶。目前LCP廣泛運(yùn)用于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)與不穩(wěn)定性骨折的治療，并取得滿(mǎn)意的療效[7]。筆者正是應(yīng)用上述理論，對(duì)老年橈骨遠(yuǎn)端骨折，常規(guī)掌側(cè)切口，骨折復(fù)位，特別是復(fù)位關(guān)節(jié)面，克氏針臨時(shí)固定，采用2枚2.4㎜鈦合金解剖鎖定鋼板分別固定橈骨柱及中間柱，保證關(guān)節(jié)面平整；特別是骨質(zhì)疏松的患者應(yīng)用微型螺釘更具優(yōu)勢(shì)，因?yàn)?.5mm螺釘易導(dǎo)致骨折劈裂或復(fù)位的骨塊在移位；對(duì)于多數(shù)C3型骨折，有時(shí)很難找到復(fù)位的參照物，但常常橈側(cè)柱更容易復(fù)位，可以先復(fù)位橈側(cè)柱，微型鎖定鋼板固定，再以橈側(cè)柱為參照復(fù)位并固定中間柱。

參考文獻(xiàn)：

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