張彭 劉少波

【摘要】目的 探究顯微手術(shù)治療橋小腦角（CPA）膽脂瘤的臨床治療效果。方法 選取我院2011年5月～2014年5月門(mén)診及住院部神經(jīng)外科30例橋小腦角膽脂瘤患者作為研究對(duì)象，采用枕下開(kāi)顱乙狀竇后入路17例，顳枕開(kāi)顱幕上下聯(lián)合入路4例，顳枕開(kāi)顱顳下小腦幕入路 9例，其中8例患者手術(shù)應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助。結(jié)果 所有患者腫瘤全部切除26例，占86.67%，近全切除4例，占13.33%，無(wú)死亡。結(jié)論 顯微手術(shù)治療橋小腦角膽脂瘤具有顯著的臨床治療效果，術(shù)后并發(fā)癥少，安全性高，若輔助使用神經(jīng)內(nèi)鏡可明顯提高腫瘤全切率。

【關(guān)鍵詞】顯微手術(shù)；神經(jīng)內(nèi)鏡；輔助；橋小腦角；膽脂瘤

【中圖分類(lèi)號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）10-0119-02

膽脂瘤是起源良性的一種腫瘤 ，是由胚胎早期神經(jīng)溝封閉時(shí)外胚層的剩件殘留下來(lái)發(fā)展而成，又叫做珍珠瘤、表皮樣囊腫，占顱內(nèi)腫瘤的0.50%～1.80%[1]。腫瘤可以發(fā)生在顱內(nèi)各個(gè)部位，而橋小腦角最為多見(jiàn)。其多沿腦池生長(zhǎng)，發(fā)展緩慢，因而病程較長(zhǎng)。手術(shù)切除腫瘤是目前治療的唯一選擇，而在手術(shù)切除的時(shí)候我們力爭(zhēng)全切包膜，否則腫瘤復(fù)發(fā)很快[2]。我院對(duì)30例橋小腦角膽脂瘤患者采取顯微手術(shù)治療研究，取得一定成果，現(xiàn)將結(jié)果進(jìn)行如下報(bào)道。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2011年5月至2014年5月門(mén)診和住院部30例橋小腦角膽脂瘤患者進(jìn)行研究，所有患者均已經(jīng)臨床確診為橋小腦角膽脂瘤，臨床表現(xiàn)為三叉神經(jīng)病6例，耳鳴3例，聽(tīng)力減退4例，周?chē)悦姘c3例，面肌抽搐3例，顱內(nèi)壓增高癥2例，后組神經(jīng)障礙2例?；颊吣行?6例，女性14例，16例男性患者中年齡18歲～69歲，14例女性患者中年齡17歲～70歲。男女患者年齡、病程比較，具體分析見(jiàn)表1。

1.2影像學(xué)檢查

所有患者均進(jìn)行CT與MRI檢查?；颊逤T檢查均表現(xiàn)出不規(guī)則低密度，CT值低于腦脊液，邊界清晰，沿著腦池或者蛛網(wǎng)膜下腔生長(zhǎng)，占位效應(yīng)較為明顯。MRI檢查多呈現(xiàn)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描腫瘤未見(jiàn)明顯增強(qiáng)，彌散加權(quán)像腫瘤都呈高信號(hào)改變。不同程度的壓迫腦干使之變形移位。

1.3手術(shù)治療

所有患者均在全麻下進(jìn)行顯微外科手術(shù)治療。采用枕下開(kāi)顱乙狀竇后入路17例，其中腫瘤累及斜坡與對(duì)側(cè)橋小腦角3例，腫瘤單純位于橋小腦角8例，橋小腦角為主向斜坡生長(zhǎng)6例。顳枕開(kāi)顱顳下小腦幕入路9例，腫瘤橋小腦角4，位于橋小腦角斜坡以斜坡為主5例。膽脂瘤巨大累及橋小腦角斜坡鞍區(qū)4例采用顳枕開(kāi)顱幕上下聯(lián)合入路。其中8例采取神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療。對(duì)于瘤體較大的患者采取先切開(kāi)包膜，再用刮匙將瘤內(nèi)容物清除干凈，分離包膜。而有的腫瘤被膜因和腦干、顱神經(jīng)、椎基底動(dòng)脈粘連緊密，分離較難，進(jìn)行腫瘤囊內(nèi)容物全切除以及包膜次全切除。最后使用地塞米松（四川泰華堂制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51020647）10.0mg加溫生理鹽水500.0ml反復(fù)沖洗術(shù)野，避免殘?jiān)魅胫刖W(wǎng)膜下腔。觀察患者手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)的收集與處理均由我院數(shù)據(jù)處理中心專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行，保證數(shù)據(jù)真實(shí)性與科學(xué)性。初步數(shù)據(jù)錄入EXCEL（2003版）進(jìn)行邏輯校對(duì)與分析，得出清潔數(shù)據(jù)采用四方表格法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ?檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果以p<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者均成功完成顯微手術(shù)，無(wú)一例死亡。其中腫瘤全切26例（86.67%），近全切4例（13.33%），采取神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)的8例患者均腫瘤全切。

2.2患者手術(shù)后出現(xiàn)外展神經(jīng)麻痹1例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例。2例患者高熱、腦膜刺激征陽(yáng)性，經(jīng)過(guò)腰穿放液、激素、抗生素治療以后體溫漸漸恢復(fù)正常。

3討論

膽脂瘤又稱(chēng)為表皮樣囊腫或者珍珠瘤，是一種生長(zhǎng)比較緩慢的先天性腫瘤，橋小腦角是其好發(fā)部位。由于膽脂瘤的生長(zhǎng)比較緩慢，因而大多數(shù)患者的病史較長(zhǎng)，出現(xiàn)首發(fā)癥狀到確診的時(shí)間間隔大約為1個(gè)月到十幾年[3]。膽脂瘤可發(fā)生在任何年齡，而20歲～40歲患者較多，約占70.0%[4]。膽脂瘤可位于腦內(nèi)與腦外，大部分位于硬膜內(nèi)，橋小腦角最多見(jiàn)，而位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)屬于罕見(jiàn)腫瘤。膽脂瘤發(fā)病機(jī)制是在胚胎3周到5周時(shí)，即在神經(jīng)溝形成神經(jīng)管的時(shí)候，含上皮成分的包涵物在神經(jīng)管內(nèi)部發(fā)生滯留，成為日后發(fā)生膽脂瘤的病理起源[5]。膽脂瘤生長(zhǎng)是由正常復(fù)層鱗狀上皮的脫屑進(jìn)入到囊內(nèi)，發(fā)生分解形成膽固醇與角蛋白，由于分解產(chǎn)物積聚，再加上囊壁的柔韌性，使得囊腫不斷地增大，膨脹生長(zhǎng)壓迫四周正常結(jié)構(gòu)。

治療膽脂瘤最為有效的辦法是采取手術(shù)切除。手術(shù)的原則為將腫瘤及瘤壁完全切除，防止復(fù)發(fā)。橋小腦角膽脂瘤屬于良性腫瘤，手術(shù)切除一般不會(huì)太難。但是由于腫瘤常常和腦的一些重要的結(jié)構(gòu)，例如顱神經(jīng)、腦干以及血管粘連緊密或者被繞在腫瘤內(nèi)部，因而給腫瘤的切除帶來(lái)一定的困難。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)以及神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用，使得膽脂瘤的全切率大大提高，與此同時(shí)還降低了傷殘率與死亡率。通常采取的手術(shù)入路有：①顳下經(jīng)天幕入路，適用于位于巖斜區(qū)中上部以及小腦幕裂孔區(qū)的腫瘤，腫瘤向幕上、腦干腹側(cè)與對(duì)側(cè)橋小腦角延伸的患者。②枕下乙狀竇入路，適用于多數(shù)局限于橋小腦角的腫瘤。③少數(shù)患者可以采取幕上下聯(lián)合入路。膽脂瘤手術(shù)后并發(fā)癥主要有無(wú)菌性腦膜炎及顱神經(jīng)損傷。無(wú)菌性腦膜炎主要是由于瘤內(nèi)容物流入到蛛網(wǎng)膜下腔或者腦室內(nèi)刺激腦組織引起的，多數(shù)患者在手術(shù)后1周到2周內(nèi)出現(xiàn)[6]。一旦發(fā)生無(wú)菌性腦膜炎，可以采用大劑量激素以及抗生素治療，同時(shí)進(jìn)行腰穿放液或者置管持續(xù)外引流腦脊液，多數(shù)患者在1周到4周就可以恢復(fù)正常。若要避免顱神經(jīng)損傷主要是在手術(shù)過(guò)程中熟練地使用顯微外科技術(shù)，當(dāng)神經(jīng)與瘤壁粘連緊密的時(shí)候，勿強(qiáng)行進(jìn)行剝離。本文通過(guò)顯微手術(shù)治療研究后得出以下結(jié)論：①完整的影像學(xué)資料可明確手術(shù)前診斷，選擇正確的手術(shù)入路；②良好的手術(shù)視野對(duì)手術(shù)的成功影響甚大；③暴露腫瘤時(shí)，保護(hù)好巖靜脈與Labbe靜脈。④先吸出腫瘤包膜內(nèi)容物，再切除包膜，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)小心。⑤使用內(nèi)鏡可提高腫瘤全切率。

綜上所述，采用顯微手術(shù)治療橋小腦角膽脂瘤具有顯著的臨床治療效果，且并發(fā)癥少，安全性較高，輔助以神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行手術(shù)可提高腫瘤全切率，有助于患者恢復(fù)，防止復(fù)發(fā)，值得臨床應(yīng)用以及推廣。

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