Sagar Khatiwada 孫振綱 王光鏈 王帥 楊志奇

【摘要】目的：分析經(jīng)前入路繞肝提拉法在右半肝切除中的臨床安全性。方法：本組13例行右半肝切除的病人，在切肝前在肝臟后方建立一個隧道，將一根橡皮阻斷帶繞過該隧道，經(jīng)前入路離斷肝右葉肝臟，并評估術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥的情況。結(jié)果：采用該法的病人術(shù)中出血較少，術(shù)后2例病人發(fā)生膽漏，經(jīng)保守治療治愈。結(jié)論：應(yīng)用前入路聯(lián)合繞肝提拉法行原位右半肝切除術(shù)安全可行， 符合無瘤原則。

【關(guān)鍵詞】前入路；繞肝提拉法；肝切除

【中圖分類號】R3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）10-0037-02

以前在右半肝切除的過程中，需要手動旋轉(zhuǎn)肝臟，這樣操作的過程中往往會損傷肝靜脈和下腔靜脈，導(dǎo)致血流中斷形成血栓、腫瘤的播散，并由于肝十二指腸韌帶的旋轉(zhuǎn)延長了肝臟的缺血時間?，F(xiàn)在，

經(jīng)前入路切肝法應(yīng)用到右半肝切除中。經(jīng)前入路切肝法在肝臟腫瘤的切除中存在優(yōu)勢。然而，經(jīng)前入路切肝法還是存在技術(shù)難關(guān)。所以，在2001年，由Belghiti等[1]提出繞肝提拉法。利用繞肝提拉法，在肝臟后方及下腔靜脈前壁之間建立一個隧道，繞過一根阻斷帶，提拉肝臟，切除肝臟。統(tǒng)計(jì)2009年8月至2014年8月， 我院13例病人經(jīng)前入路繞肝提拉法行右半肝切除，取得良好效果，筆者將相關(guān)臨床資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)2009年8月至2014年8月， 13例病人，男8例，女5例，年齡在38-62歲之間，均使用繞肝提拉法切除肝右葉，腫瘤直徑在10-16cm之間，2例病人的腫瘤侵犯橫隔。所有病人肝臟Child分級均為A級。術(shù)前CT和血管重建技術(shù)提示13例病人腫瘤都沒有侵犯下腔靜脈，均可行右半肝切除。

1.2 方法 手術(shù)行右肋緣下J型切口，利用肝臟拉鉤暴露肝臟，術(shù)中彩超提示腫瘤未侵及下腔靜脈，可以切除右半肝。用主動脈鉗鈍性分離肝臟后方建立一條隧道，將一根橡皮阻斷帶繞過，將肝臟提起，這樣肝臟就暴露在下腔靜脈的上方。分離右肝蒂并夾閉，這時在肝臟表面就形成了缺血區(qū)和正常肝臟的分界線。用電刀沿分界線做標(biāo)記，根據(jù)標(biāo)記使用超聲刀切除肝右葉。檢測術(shù)中出血情況、觀察術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.3 結(jié)果 手術(shù)時間在3.2-6.5h之間，平均為4.4±1.2h。術(shù)后出血量為200-1300ml，平均560±260ml。此法行右半肝切除沒有影響肝左葉的血流動力學(xué)，肝靜脈沒有大的損傷。術(shù)后2例病人發(fā)生膽漏，經(jīng)保守治療治愈。病理檢查證實(shí)11例為原發(fā)性肝細(xì)胞癌，2例為膽管細(xì)胞癌。

2 討論

前入路原位右半肝切除術(shù)是先沿肝正中裂離斷肝實(shí)質(zhì)，再分離右半肝與膈肌、后腹壁和右腎上腺的黏連，最后移除標(biāo)本。該方法又稱為逆行肝切除。由于不需要先游離肝臟，減少了對腫瘤的擠壓， 符合無瘤原則。 另外，從正中裂離斷肝臟后，在助手協(xié)助下托起肝右葉，再分離肝臟與周圍組織的黏連，難度明顯降低， 且肝右葉已處于無血狀態(tài)， 即使分破腫瘤也不會導(dǎo)致大出血。但是前入路斷肝過程中，當(dāng)手術(shù)進(jìn)行到肝實(shí)質(zhì)深面接近下腔靜脈時，手術(shù)操作空間非常狹小，暴露困難，肝斷面深部的出血，如肝右靜脈或其屬支出血甚至損傷肝后下腔靜脈導(dǎo)致災(zāi)難性大出血將非常難以控制，這使該技術(shù)的廣泛開展受到影響。

近年來研究發(fā)現(xiàn)， 肝后下腔靜脈前壁中線有一無血管區(qū)， 稱為肝后隧道， 該區(qū)域長約4～6cm， 寬約1cm， 可進(jìn)行盲目分離。 2001年Belghiti 等[1]首先報(bào)道利用肝后隧道置帶提拉肝臟，再采用前入路法在不游離肝臟的情況下完成浸潤橫膈的右肝腫瘤的右半肝切除術(shù)，之后彭淑牖等[2]也利用該技術(shù)實(shí)施半肝切除術(shù)取得了較好的效果， 該技術(shù)被稱之為繞肝提拉法切肝，有利于暴露肝斷面深部的管道結(jié)構(gòu)，而且保護(hù)下腔靜脈不受損傷， 有巨大的應(yīng)用價(jià)值， 但由于貫通肝后隧道是在非直視下進(jìn)行，大多數(shù)外科醫(yī)師因擔(dān)心發(fā)生損傷肝短靜脈、肝靜脈或下腔靜脈導(dǎo)致不可控制的大出血，對使用該技術(shù)心存顧慮不敢嘗試。

我們采用前入路聯(lián)合經(jīng)肝后隧道繞肝提拉法成功對13例肝右葉巨大腫瘤進(jìn)行了原位右半肝切除術(shù)，體會如下：下腔靜脈前壁受腫瘤侵犯時，強(qiáng)行分離易分破下腔靜脈導(dǎo)致大出血，因此經(jīng)肝后隧道繞肝提拉法切肝的禁忌證是腫瘤直接侵犯下腔靜脈前壁，而與腫瘤大小及有無肝周組織侵犯無關(guān)。 我們在術(shù)前對患者常規(guī)進(jìn)行肝膽CT增強(qiáng)掃描，并進(jìn)行肝靜脈和下腔靜脈三維血管重建，確定腫瘤有無直接侵犯下腔靜脈前壁。打通肝后隧道是手術(shù)關(guān)鍵步驟之一。 為了縮短盲目分離的距離，首先用直角鉗在肝上靜脈間隙向足側(cè)盡量鈍性分離， 深度可達(dá)2～3cm。 然后在肝下下腔靜脈前方提起尾狀葉， 在直視下盡可能向頭側(cè)分離尾狀葉與下腔靜脈前方的纖維結(jié)締組織，直到顯露肝右后下靜脈，如有可能一并結(jié)扎切斷此靜脈，從而使肝后隧道盲目鈍性分離的距離減到最短。 其次，我們采用主動脈鉗在肝下下腔靜脈前方和肝右后下靜脈左側(cè)，自下而上鈍性分離此隧道。 由于主動脈鉗具有鉗頭鈍、 鉗身長、 粗細(xì)均勻、有一定彎曲度等特點(diǎn)，比采用長彎止血鉗分離更安全、 容易。 另外我們強(qiáng)調(diào)術(shù)者左手食指在肝上靜脈間隙引導(dǎo)以保證正確的分離方向。 肝后隧道僅約1cm寬度，兩側(cè)分布數(shù)目不等的肝短靜脈，如果分離鉗偏離此方向就可能損傷這些血管導(dǎo)致出血。繞肝提拉法應(yīng)用于肝臟切除中能夠簡化手術(shù)過程。通過外科醫(yī)生和解剖學(xué)家的幫助，我們經(jīng)前入路切肝相對較安全。但是繞肝提拉法的應(yīng)用還是存在很大的爭議。大約39%的病人存在肝右后下肝短靜脈，在建立隧道的時候易損傷這里的血管。因此扎實(shí)的解剖知識顯得很重要。一些研究表明，在下腔靜脈10點(diǎn)和11點(diǎn)鐘之間有一段大約1cm寬無肝短靜脈的安全區(qū)，特別是在下腔靜脈上端中點(diǎn)處。但是，有時在肝短靜脈安全區(qū)會出現(xiàn)較粗的肝短靜脈，這是由于肝硬化發(fā)生后出現(xiàn)的旁支血管。因此術(shù)中超聲和術(shù)前CT及準(zhǔn)確的操作和過硬的解剖知識能夠避免損傷這些靜脈。我們體會到，當(dāng)用主動脈鉗在向上分離到一定距離時，術(shù)者左手食指伸進(jìn)肝上靜脈間隙， 向下觸摸到鉗頭， 從而引導(dǎo)鉗頭沿正確方向成功穿出肝上靜脈間隙。

總之，應(yīng)用前入路聯(lián)合繞肝提拉法行原位右半肝切除術(shù)安全可行， 符合無瘤原則。 經(jīng)肝后隧道過帶懸吊提拉，有助于引導(dǎo)正確的切肝方向，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)右半肝切除術(shù)，避免損傷肝后下腔靜脈，增強(qiáng)醫(yī)師對巨大腫瘤行半肝切除術(shù)的信心。

參考文獻(xiàn)：

[1]Belghiti J， Guevera OA， Noun R，et al.liver hanging maneuver： a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization. J Am CollSurg， 2001， 193：109-111.

[2]彭淑牖，餞浩然，李江濤，等。繞肝提拉法在正中裂劈開肝臟切除中的意義.中外科雜志，2005，43：1239-1242.

注：湖北省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才培養(yǎng)工程專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助

通訊作者：孫振綱