孫娜娜　文洋　唐正喜等

[摘要]目的：探討強(qiáng)脈沖光技術(shù)在瘢痕防治中的應(yīng)用價(jià)值。方法：采用由兩名固定醫(yī)師及患者共同評價(jià)療效的方式，對2008年7月～2011年9月應(yīng)用強(qiáng)脈沖光（波長560～1200nm，脈寬3.2～3.6ms，脈沖延時(shí)10～30ms，雙脈沖模式，能量密度19～26J/cm2）治療的156例不同病程、部位、色澤以及治療次數(shù)的門診瘢痕患者進(jìn)行臨床療效評價(jià)。結(jié)果：瘢痕病程在1個(gè)月內(nèi)的與大于1個(gè)月的療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），病程越短，效果越顯著。面部瘢痕療效明顯優(yōu)于其他部位，紅色和色素沉著性瘢痕治療效果好于近膚色的瘢痕。整體療效隨著治療次數(shù)增加而提高，治療2次與3～5次療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療3～5次效果最滿意，但組間療效比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療6次后的效果不如4～5次明顯。結(jié)論：強(qiáng)脈沖光技術(shù)無創(chuàng)安全、操作便捷，療效滿意，不失為防治瘢痕的理想選擇。

[關(guān)鍵詞]強(qiáng)脈沖光；瘢痕；治療

[中圖分類號]R619+.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）04-0299-04

瘢痕是人類皮膚創(chuàng)傷過度修復(fù)的結(jié)果，會導(dǎo)致痛癢癥狀、影響美觀和程度不等的功能障礙，給人們身心健康帶來危害，如何有效防治瘢痕，改善預(yù)后，一直是創(chuàng)傷修復(fù)的重點(diǎn)。目前發(fā)病機(jī)制仍不完全清楚，治療方法較多但療效不確切。2008年7月～2011年9月，筆者科室采用強(qiáng)脈沖光（intense pulsed light， IPL）治療了156例瘢痕患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：156例患者均來自我院皮膚激光科門診，男71例，女85例，年齡1～50歲（平均為28.3歲），其中年齡<18歲57例，年齡≥18歲99例；面部瘢痕89例，頸部13例，前胸19例，肩背部10例，上臂7例，腹部18例；病程0.5月～24月，小于1個(gè)月53例，1～3個(gè)月49例，大于3～6個(gè)月20例，大于6～12個(gè)月18例，大于12～24個(gè)月16例；直接縫合手術(shù)瘢痕97例，植皮瘢痕18例，抓傷15例，燒燙傷瘢痕13例，痤瘡炎癥后瘢痕12例，不明原因1例；瘢痕顏色紅色皮損85例，色素沉著49例，近膚色22例；面積0.2cm×0.6cm～12.0cm×3.6cm。所有患者健康狀況良好，皮膚Fitzpatrick Ⅲ～Ⅳ型，性別與年齡無明顯差異（P>0.05）。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕體質(zhì)者；②癲癇、糖尿病者；③局部有感染者；④有藥物皮損內(nèi)注射治療史；⑤6個(gè)月內(nèi)使用光敏劑者；⑥明確有光過敏史者；⑦近1個(gè)月有日光曝曬史者；⑧妊娠或哺乳期患者。

1.3儀器參數(shù)：專業(yè)版 IPL Queen，皇后光子血管/ 嫩膚治療儀（武漢奇致激光技術(shù)有限公司生產(chǎn)）波長560～1200nm，光斑面積為8mm×34mm，雙脈沖模式，脈寬3.2～3.6ms，延時(shí)10～30ms，能量密度19～26J/cm2。

1.4治療方法：術(shù)前清潔皮膚，常規(guī)照相，簽署知情同意書。保護(hù)正常皮膚，戴護(hù)目鏡。首先在瘢痕表面均勻涂抹厚度1～2mm專用冷凝膠，光斑測試后，根據(jù)瘢痕顏色、部位、形態(tài)及患者耐受調(diào)節(jié)相應(yīng)參數(shù)，手具垂直發(fā)射光斑。以術(shù)區(qū)微紅或顏色輕度增加，患者略有疼痛、灼熱感為宜。軀干、四肢皮損適當(dāng)延長脈寬，皮下組織少的部位，適當(dāng)降低能量密度10%～20%，避免水皰形成。術(shù)后冷敷15～30min，間隔時(shí)間為3周，經(jīng)治療2～6次，每次治療前后均拍照存檔，治療結(jié)束后隨訪6個(gè)月。

1.5療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：兩位非經(jīng)治醫(yī)師和患者共同對瘢痕的顏色、厚度、柔軟度、表面光滑程度的外觀變化（參考溫哥華瘢痕量表[1]VSS標(biāo)準(zhǔn)）以及主觀癥狀隨訪至治療結(jié)束后6個(gè)月進(jìn)行綜合評價(jià)。①痊愈：瘢痕外觀基本與正常組織無明顯差異，無復(fù)發(fā)，患者滿意。皮損VSS評分下降≥90%；②顯效：瘢痕變平軟，表面光滑，顏色接近正?；蛴休p度色素沉著，痛癢等主觀癥狀明顯改善或消失，無復(fù)發(fā)，患者較滿意。皮損VSS評分下降60%～89%；③有效：瘢痕變薄、質(zhì)地有一定改善，顏色仍較紅或有不同程度色素沉著減淡，痛癢等主觀癥狀有所減輕；患者可以接受，隨訪6個(gè)月無明顯變化。皮損VSS評分下降20%～59%；④無效：瘢痕治療前后無明顯變化，疼痛或瘙癢癥狀無明顯改善，或曾達(dá)到治療顯效標(biāo)準(zhǔn)，但治療結(jié)束后6個(gè)月又復(fù)發(fā)或部分復(fù)發(fā)，患者不滿意。皮損VSS評分下降≤19%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。組間比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

156例患者均自愿接受2～6次強(qiáng)脈沖光治療，無效病例2例，無失訪患者。典型病例圖片見圖1～2。

2.1療效與病程：小于1個(gè)月病程的瘢痕療效最好，1～6月內(nèi)的療效比較無差異（P=0.299），大于6個(gè)月病程的療效無差異（P=0.250），但發(fā)生在6個(gè)月以內(nèi)的瘢痕與超過6個(gè)月的療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），病程越短，效果越好（見表1）。

2.2療效與治療部位：瘢痕的預(yù)后與所在部位有一定的關(guān)系，治療效果也因部位不同而異。面部與其他部位比較療效最為顯著（P<0.05）?？傮w療效趨勢是：面部>頸部>軀干>四肢（見表2）。

2.3療效與瘢痕顏色：紅色和色素沉著性瘢痕療效明顯優(yōu)于近膚色，尤以紅色類型療效最佳，其次為色素沉著性，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見表3）。

2.4療效與治療次數(shù)：156例中接受治療最少者2次，最多者6次，平均3.7次。隨著治療次數(shù)的增加，整體療效逐漸顯現(xiàn)，僅治療2次與3～5次療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療4～5次與6次療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療6次的效果不如4～5次明顯。3～5次強(qiáng)脈沖光治療療效最好（見表4）。

2.5不良反應(yīng)：術(shù)后瘢痕治療區(qū)發(fā)紅，有灼熱感，冰敷10～30min后緩解。3例患者首次強(qiáng)脈沖光照射后疼痛感加重，2次治療后緩解。1例外傷紅色瘢痕表面出現(xiàn)散在小水皰，1例燒傷色素沉著瘢痕局部獨(dú)立大皰，抽吸皰液，保持創(chuàng)面干燥，未予特殊處置， 1周后自然干涸，前者恢復(fù)正常，后者水皰區(qū)域色素減退。

3 討論

瘢痕一直是圍繞全世界的難題，現(xiàn)已經(jīng)涉及燒傷、急診、整形、皮膚、美容等多學(xué)科，由于不同類型瘢痕發(fā)生、發(fā)展和成熟退化的不可預(yù)知性以及復(fù)雜的多因素參與的生物學(xué)過程，導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)的不確定和臨床方法的各異。常用的方法從傳統(tǒng)的手術(shù)切除、藥物注射、硅膠外用、局部放療到現(xiàn)代的激光治療[2]、光動力治療[3]、高壓氧療等，這些方法都存在療效不確定、術(shù)后護(hù)理繁瑣、不良反應(yīng)較明顯以及患者依從性較差等問題。

強(qiáng)脈沖光是一種無創(chuàng)性皮膚治療技術(shù)，1998年首先應(yīng)用于皮膚光老化獲得滿意療效而得到迅速發(fā)展，具有同時(shí)以黑素、膠原和血紅蛋白為靶目標(biāo)，在保護(hù)正常皮膚情況下，利用足夠的能量密度產(chǎn)生特異性破壞，從而發(fā)揮治療色素、血管及炎癥性疾病等臨床優(yōu)勢[4]。

研究表明，組織創(chuàng)傷修復(fù)過程中涉及炎癥反應(yīng)、增殖分化及組織重塑等重要階段[5]，而血管構(gòu)筑對創(chuàng)面愈合具有重要作用[6]。尤其在創(chuàng)面愈合早期，瘢痕組織中血液供應(yīng)豐富，毛細(xì)血管數(shù)量多，微血管密度和血流明顯高于成熟期[7-8]。通過強(qiáng)脈沖光照射，血紅蛋白優(yōu)先吸收特定波長光源，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，管壁痙攣，導(dǎo)致瘢痕組織不同層次的血管閉塞、退化[8-9]，達(dá)到血管靶向治療。同時(shí)，由于血液供應(yīng)的阻斷，促使膠原降解和膠原酶釋放，膠原及粘蛋白合成水平下降，抑制成纖維細(xì)胞增殖，改善局部微循環(huán)。本組156例患者1個(gè)月內(nèi)的新鮮紅色瘢痕有效率高達(dá)88.68%，通過1～3次治療，恢復(fù)正常外觀的例數(shù)最多，與超過1個(gè)月病程瘢痕和瘢痕自然恢復(fù)需要的6個(gè)月周期比較，恢復(fù)時(shí)間最快，療效最為顯著，患者滿意度最高。這與徐旭等[10]對手術(shù)供區(qū)瘢痕早期預(yù)防性治療臨床結(jié)論一致，也同樣支持了瘢痕的防治可以在創(chuàng)面愈合后盡早進(jìn)行[11]，宜越早越好，而非消極等待的觀點(diǎn)。隨著病程的延長，瘢痕內(nèi)血管逐漸由新生態(tài)變?yōu)槌墒鞈B(tài)，微血管數(shù)量逐漸減少，密度降低，外觀顏色由充血的紅色演變?yōu)榛野谆蚪咏車w色，部分外傷、燒傷疾病則易形成不同程度的色素沉著。本組資料還發(fā)現(xiàn)，就診較晚、病程較長的患者，尤其是成熟瘢痕組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)穩(wěn)定，強(qiáng)脈沖光的光熱和光化學(xué)效應(yīng)明顯降低，超過6個(gè)月和近膚色的皮損有效率分別僅為38.89%和4.55%，也提示早期干預(yù)有利于修復(fù)瘢痕，縮短時(shí)間、減少增生的可能。值得提出的是選擇性光熱作用還可同時(shí)作用于瘢痕中的色素靶色基，通過非手術(shù)非藥物的方式達(dá)到預(yù)防和淡化色素沉著[12]，在對49例灰褐色為主的陳舊性瘢痕治療中即顯示了強(qiáng)脈沖光的優(yōu)勢，顏色明顯減淡，減輕了與正常皮膚的視覺差異，有效率超過50%。同時(shí)筆者發(fā)現(xiàn)療效可能與受傷部位有關(guān)，89例面部瘢痕的治療效果明顯優(yōu)于其他部位，其次為頸部，考慮顏面為最影響美觀的暴露部位，患者求診心切，通常在瘢痕形成早期及時(shí)診療，然其機(jī)制可能還與組織張力、生物力學(xué)特點(diǎn)、成纖維細(xì)胞、Ⅰ型膠原和Ⅲ型膠原分布以及光與組織作用的物理學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。

有研究證實(shí)利用強(qiáng)脈沖光的生物刺激效應(yīng)和光化學(xué)作用，選擇性重建膠原，激活成纖維細(xì)胞，誘導(dǎo)I、Ⅲ型膠原纖維含量接近正常比例[13-14]，使紊亂的膠原纖維和彈力纖維重新排列，抑制瘢痕增生，逐漸恢復(fù)彈性，質(zhì)地變平滑，VSS評分下降明顯。本組資料顯示隨著治療次數(shù)的增加效果逐漸顯現(xiàn)，接受3次和5次治療后有效率分別為65%和75%，但并非次數(shù)越多越好。筆者發(fā)現(xiàn)從第6次強(qiáng)光照射開始，療效無明顯改善，推測一方面是與21例患者中以瘢痕病程較長、非暴露部位居多的分組因素有關(guān)；另一方面可能受到瘢痕在治療過程中的臨床表觀轉(zhuǎn)歸導(dǎo)致對強(qiáng)脈沖光逐步耐受的影響。因此，臨床中和患者術(shù)前溝通以及對強(qiáng)脈沖光照射瘢痕適應(yīng)證的篩選非常重要，該技術(shù)的應(yīng)用需要足夠的治療周期，而不是立竿見影，患者應(yīng)有較好的依從性，從而達(dá)到治療目的，但也不必多次重復(fù)照射，增加患者的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。

強(qiáng)脈沖光操作簡單，除了發(fā)現(xiàn)療效與瘢痕病程、部位、治療次數(shù)及就診時(shí)的顏色有關(guān)外，還與操作者的經(jīng)驗(yàn)、參數(shù)的設(shè)置有重要的關(guān)系。筆者認(rèn)為熱損傷是該技術(shù)的主要不良反應(yīng)，需按不同類型瘢痕組織的特性、術(shù)中反應(yīng)調(diào)整參數(shù)，盡可能做到個(gè)性化治療，達(dá)到有效性與安全性的統(tǒng)一。瘢痕的形成是一個(gè)動態(tài)過程，不同階段瘢痕的性質(zhì)和預(yù)后可能受不同因素的影響而發(fā)生改變，因此在這一動態(tài)過程中對瘢痕選擇有效的治療措施而取得較好的轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。在創(chuàng)面愈合早期，在瘢痕形成前和未成熟階段，由簡單治療或等待瘢痕成熟轉(zhuǎn)向促進(jìn)瘢痕修復(fù)，具有重要意義，強(qiáng)脈沖光技術(shù)以其自身的特點(diǎn)值得臨床推廣。

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[收稿日期]2013-12-02 [修回日期]2014-02-12

編輯/李陽利