錢宏祥 江中帆

帶病投保，隱瞞病史

段蘭妮生于1979年4月，自小聰明伶俐，勤奮好學(xué)。她上大三的時候，因患有慢性活動性乙型病毒性肝炎，在西安市某醫(yī)院住院40天。大學(xué)畢業(yè)后，她選擇回家鄉(xiāng)南通工作。

隨著時間的推移，段蘭妮感覺身體一天不如一天，一想到父母，她的心更是揪得越來越緊，為此，她決定買一份保險，為父母將來的生活留下一份保障。

2009年3月18日，段蘭妮來到某保險股份有限公司南通中心支公司（以下簡稱保險公司），向保險公司投?！督】蹈Ｐ窃鲱~終身重大疾病保險》，保險期間為“至終身”，交費方式為年交，身故受益人為“法定”。

在投保書所附“建康告知”頁中，“您是否曾患有下列疾病或因下列疾病而接受檢查或治療？”一欄內(nèi)列有各類疾病的詳細詢問表，并在相應(yīng)疾病后面列有方框，以供勾選“是”或“否”。其中第7條載明……肝炎、肝炎病毒攜帶者……段蘭妮在所有的疾病選項后均手工勾選了“否”。

在“投保須知”欄內(nèi)，載明了告知義務(wù)：投保人及被保險人在投保時應(yīng)如實填寫投保書中的各項內(nèi)容，不得故意隱瞞或不實告知，如未履行告知義務(wù)的，本公司有權(quán)解除合同，并對解除合同前發(fā)生的保險事故不負賠償或給付保險金責(zé)任。

在“聲明”欄內(nèi)，第1條載明：在投保書中的所有陳述和告知均完整、真實。如有隱瞞或日后發(fā)現(xiàn)與事實不符，即使保險單簽發(fā)，貴公司仍可依法解除本保險合同，不負賠償與給付責(zé)任。段蘭妮在該聲明欄下方簽了字。

2009年3月25日，段蘭妮繳納保險費3594元。兩天后，保險公司出具了保險單，其中健康福星增額終身重大疾病保險的保險金額為10萬元，保險期間至終身。

保險合同簽訂后，段蘭妮于2010年再次續(xù)繳了保險費。2011年，段蘭妮逾期60日以上未繳納該年度保險費，后于2011年7月25日補繳保險費，保險合同復(fù)效。在申請保險合同復(fù)效時，保險公司再次要求段蘭妮填寫健康告知頁，并對段蘭妮的健康情況等事宜進行了書面詢問，包括是否曾患肝炎等疾病。段蘭妮再次勾選了“否”，并在該健康告知頁下方簽字。2012年度段蘭妮按約繳納了保險費。

理賠遭拒，鬧上法庭

2012年10月11日，段蘭妮因身體不適至南通大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療，入院診斷為原發(fā)性肝癌。住院10天后，段蘭妮的病情嚴重惡化，原發(fā)性肝癌伴兩肺轉(zhuǎn)移。2012年10月30日，段蘭妮將那份保險的受益人變更為自己的父親段國良，并由保險公司出具保險批單。2012年11月4日，段蘭妮因肝癌死亡。女兒辭世給段國良夫婦造成了沉重的打擊。

料理完女兒的后事，段國良向保險公司提出了理賠申請。接到理賠申請后，保險公司經(jīng)審查，發(fā)現(xiàn)段蘭妮系因原發(fā)性肝癌伴兩肺轉(zhuǎn)移死亡，因此懷疑段蘭妮在投保時有隱瞞病情的嫌疑，便著手展開調(diào)查，獲取了段蘭妮在西安市某醫(yī)院的住院病歷、長期醫(yī)囑單等材料，確定段蘭妮曾于1998年8月28日至10月7日因患慢性活動性乙型病毒性肝炎住院治療。

2012年12月25日，保險公司根據(jù)調(diào)查材料，發(fā)出《理賠決定通知書》，以段蘭妮故意不如實告知為由，決定不予給付保險合同項下對應(yīng)的保險金，同時解除保單項上所有合同并不退還保險費。

拿著一紙拒賠通知書，段國良難以接受，他認為保險單是保險公司的業(yè)務(wù)員填寫的，認定女兒故意不如實告知也沒有足夠的理由，且雙方簽有保險合同，保險公司就應(yīng)當予以理賠。之后，他多次找保險公司交涉，但終未能達成一致意見。在交涉無果的情況下，段國良于2013年9月27日來到南通市崇川區(qū)人民法院，將保險公司告上了法庭，請求法院判令保險公司賠償10.9萬元。

保險公司辯稱，段蘭妮作為保險合同的投保人及被保險人，在投保時經(jīng)本公司的書面詢問，并未如實告知健康狀況及既往病歷，故本公司將此行為定性為故意不履行如實告知義務(wù)。此外，段蘭妮在2011年度未按時繳納保險費，保險合同中止，之后段蘭妮雖申請復(fù)效并補繳了保險費，但該部分期間應(yīng)從“保單經(jīng)過整年度”中扣除。

賠與不賠，自有公斷

段國良未能提供證據(jù)證明保單上的選項均為保險業(yè)務(wù)員填寫，況且，即便這些選項均為保險業(yè)務(wù)員填寫，段蘭妮在其后簽字確認，也應(yīng)視為段蘭妮的真實意思表示。而段蘭妮在回答書面詢問時填寫的內(nèi)容，明顯與其于1998年8月28日至10月7日在西安住院治療，并確診為慢性活動性乙型病毒性肝炎的事實不符，而且段蘭妮終因患肝癌而死亡，故法院認為，段蘭妮未能履行投保時的如實告知義務(wù)，而該行為足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率。

根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條第二款的規(guī)定，段蘭妮作為投保人，未履行如實告知義務(wù)，保險人有權(quán)解除合同。但是，根據(jù)該法第十六條第三款的規(guī)定，自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。

對于段蘭妮遲延繳納2011年度的保險費，保險公司依照法律規(guī)定及合同約定，中止保險合同并無不當，但在段蘭妮與保險公司協(xié)商一致補繳保險費后，保險合同效力恢復(fù)。雖然段蘭妮在申請復(fù)效時照例填寫了與投保時一致的告知書，但保險合同的復(fù)效在本質(zhì)上屬于原合同效力的繼續(xù)，而不是訂立新合同，在本案中，亦沒有證據(jù)證明段蘭妮明知其病情發(fā)生了惡化而在保險合同中止后故意選擇復(fù)效。

另根據(jù)段蘭妮繳納保險費的情況，在保險合同條款未明文規(guī)定保險合同中止的期間應(yīng)從“保單經(jīng)過整年度”中扣除的情況下，保險公司要求扣除相應(yīng)期間沒有依據(jù)，“保單經(jīng)過整年度”應(yīng)按3年計算。保險公司應(yīng)按本合同基本保險金額10萬元，賠償重大疾病保險金109000元。

綜上，法院認為，投保人段蘭妮與保險人保險公司訂立的人身保險合同未違反我國法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，應(yīng)視為合法有效，雖然投保人段蘭妮在投保及復(fù)效時未履行如實告知義務(wù)，但根據(jù)法律規(guī)定，自合同成立之日起已超過兩年，保險公司作為保險人不得解除合同，應(yīng)承擔(dān)按約賠償保險金的責(zé)任。段國良作為段蘭妮生前指定的受益人，要求保險公司賠償保險金的訴訟請求，于法有據(jù)，法院予以支持。

2013年11月6日，法院依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條第一款、第二款、第三款、第二十條、第二十三條、第三十七條第一款、第三十九條第一款、第四十一條的規(guī)定，作出一審判決，判決保險公司一次性賠償段國良保險金109000元。

一審判決后，段國良與保險公司均表示服判息訴，在法定上訴期內(nèi)均沒有上訴。

點評：

從2009年10月1日開始實施的經(jīng)修訂后的《保險法》第16條，除保留了原保險法設(shè)定的如實告知條款外，新增加了保險人“不可抗辯條款”。根據(jù)這條法律規(guī)定，如投保人未依法履行如實告知義務(wù)，保險人可以依法行使解除權(quán)，這是保險法對投保人違反誠信原則的處罰法則，在法律理解和適用上并不存在障礙。但這條法律又規(guī)定，自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同，這是保險法設(shè)定的保險人“不可抗辯條款”，即保險人不得以投保人在訂立合同時違反誠實信用原則，不履行如實告知義務(wù)為由，而主張解除合同。

這一條款的增加，引起了社會廣泛關(guān)注，在理解和適用上，投保人和保險人都發(fā)生了一些偏差。保險公司不能惜賠，無理拒賠，同時也應(yīng)積極防止被騙保，做到既要誠信規(guī)范經(jīng)營，又要有效控制風(fēng)險，如發(fā)現(xiàn)有客戶帶重病投保的情形，要及時行使合同解除權(quán)。投保人在投保時也應(yīng)如實告知既往病史和健康狀況，以免發(fā)生保險事故后可能承擔(dān)不利的法律后果。（文中人物系化名）