李玲

這些年醫(yī)改的改革理念、改革方法和路徑是新一輪改革的先行者，應(yīng)該說(shuō)新醫(yī)改在推動(dòng)新改革。下一步醫(yī)改往縱深推進(jìn)，需要國(guó)家全面綜合改革來(lái)推動(dòng)醫(yī)改。

醫(yī)改十年大事記

從過(guò)去十年醫(yī)療改革時(shí)間表看，中國(guó)醫(yī)療改革方案是2009年提出來(lái)的，實(shí)際上2003年已經(jīng)開始了。2003年爆發(fā)的“非典”公共衛(wèi)生危機(jī)開啟了中國(guó)新一輪醫(yī)療改革的新時(shí)代。當(dāng)時(shí)，醫(yī)改的爭(zhēng)議非常大。爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于，很多學(xué)者和政策制定者通過(guò)改革開放所取得的成就，將經(jīng)濟(jì)改革方法平移到醫(yī)療改革領(lǐng)域。

2006年，高層確定醫(yī)改思路由政府主導(dǎo)，建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生制度，恢復(fù)醫(yī)院的公益性定位?；仡欉^(guò)去，始于1978年的改革核心是放權(quán)讓利，調(diào)動(dòng)各方積極性。當(dāng)時(shí)的口號(hào)是“不要找市長(zhǎng)，要找市場(chǎng)”，而這一輪新的改革是重新回到政府主導(dǎo)。后來(lái)，醫(yī)改方案在制定過(guò)程中，也在探索中國(guó)式的民主。民主是我們的必由之路，但是要什么樣的民主現(xiàn)在是沒有定論的。

尤其是周邊或其他國(guó)家，在民主改革嘗試中付出的代價(jià)并不小。從某種程度上來(lái)看，醫(yī)改實(shí)際是中國(guó)式民主改革的突破口。當(dāng)年我國(guó)醫(yī)改政策的制定是在全球征集意見，而發(fā)達(dá)國(guó)家并未進(jìn)行，何況中國(guó)是13億人口大國(guó)。世界銀行、世界衛(wèi)生組織，包括麥肯錫都參與了中國(guó)醫(yī)改方案的制定。方案出來(lái)后，中國(guó)邀請(qǐng)全球醫(yī)改專家評(píng)審。直至2008年，發(fā)改委還在網(wǎng)上公開征集醫(yī)改方案的意見。

所以，醫(yī)改是匯集民智民意的中國(guó)式民主，我稱之為選“事”的民主。民主可以選人，但是涉及每個(gè)人的利益的事，也可以選“事”。

2009年4月6日，醫(yī)改方案正式出臺(tái)。如果以醫(yī)改方案出臺(tái)為標(biāo)志，中國(guó)的醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)行了五年。這些年，中國(guó)醫(yī)改都做了些什么，還有什么工作沒有做？

我將醫(yī)改時(shí)間分一期和二期兩個(gè)跨度。2009年至2012年是第一期，2012年至今是第二期。首先要明確，中國(guó)的醫(yī)改是綜合改革，是要重新建立制度。醫(yī)療衛(wèi)生涉及的領(lǐng)域很多，主要是籌資體系、服務(wù)體系、監(jiān)督管理體系，以及配套藥品器材耗材供應(yīng)體系，也包括人才的培養(yǎng)體系。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，醫(yī)改主要做了四件事：第一，做預(yù)防，讓老百姓不得病、少得病、不得大??；第二，得了病以后得看病，建立各種醫(yī)療服務(wù)體系；第三，看了病以后得吃藥；第四，吃藥以后有人買單報(bào)銷。2003年，80%以上的中國(guó)人是沒有任何保險(xiǎn)的，現(xiàn)在覆蓋率已經(jīng)達(dá)到97%。

醫(yī)改最大成效在基層

實(shí)際上，醫(yī)改最大的成效是在基層，也就是農(nóng)民受益。尤其是基層的醫(yī)療衛(wèi)生制度發(fā)生了巨大變化。農(nóng)村人口從什么都沒有到現(xiàn)在享有最基本的保障，這體現(xiàn)在三個(gè)方面：政府的責(zé)任、投入，以及對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的定位發(fā)生了歷史性的變化，還有基層醫(yī)生的價(jià)值取向激勵(lì)機(jī)制往正確的方向回歸。

1978年，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生制度被全球作為榜樣，是發(fā)展中國(guó)家唯一解決醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題的典范。那時(shí)候，中國(guó)人的醫(yī)療費(fèi)用很低，人均一年大概是8元。這其中個(gè)人只支付了不到20%，財(cái)政支付三分之一，然后是社會(huì)支付。當(dāng)時(shí)，農(nóng)村是集體經(jīng)濟(jì)，城市里基本上每個(gè)人都有單位。家屬也會(huì)有50%的報(bào)銷。1978年的醫(yī)療衛(wèi)生定位是福利事業(yè)，它不是個(gè)人的負(fù)擔(dān)。在吃不飽飯，國(guó)家和個(gè)人財(cái)力很差的情況下，中國(guó)人并沒有因病致貧的問(wèn)題。

上世紀(jì)八十年代，國(guó)有企業(yè)大幅度改革后，政府財(cái)力下降，一方面醫(yī)療費(fèi)用在上升，另一方面政府投入的比例快速下降，國(guó)有企業(yè)和農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)也垮了，社會(huì)支付也在下降，誰(shuí)來(lái)承擔(dān)？個(gè)人。這就使因病致貧成了問(wèn)題，因?yàn)椴粩嗌仙尼t(yī)療費(fèi)用大部分是由個(gè)人承擔(dān)。到了2000年，中國(guó)個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)60%，這是什么水平？我們還不如非洲國(guó)家。政府的投入最低是2000年時(shí)的15%左右，比非洲國(guó)家的政府投入還低。

而“非典”的爆發(fā)，讓舉國(guó)上下反思發(fā)展為了什么？2003年以后，政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入大幅上升。特別是新醫(yī)改以來(lái)，從2006年至今，可以說(shuō)是中國(guó)歷史上投入最高的，年平均增幅在30%。

細(xì)數(shù)大江南北，包括北京都有著無(wú)數(shù)醫(yī)改模式。各地都在探索如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)。在我看來(lái)，最有成效的案例就是安徽。安徽是欠發(fā)達(dá)地區(qū)，6800萬(wàn)人口大省，相當(dāng)于一個(gè)歐洲大國(guó)，人均財(cái)政收入倒數(shù)第四。當(dāng)年國(guó)家擬取消15%的藥品加成，安徽就在研究政府到底要補(bǔ)多少錢。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不是15%加成的問(wèn)題，可能是70%的問(wèn)題。也就是說(shuō)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本是靠藥在養(yǎng)，政府補(bǔ)貼的15%完全解決不了問(wèn)題。

基于此，安徽重新設(shè)計(jì)了一個(gè)綜合的方案。通過(guò)政府辦醫(yī)的機(jī)制，人事制度、分配制度、政府投入制度以及藥品的招標(biāo)采購(gòu)制度革新，安徽的醫(yī)改模式成為第一波探索中國(guó)式的醫(yī)改道路標(biāo)桿。中國(guó)制度的靈活l生在于，頂層做了方案，地方上探索，很快中央就會(huì)發(fā)現(xiàn)。從2011年開始，整個(gè)中國(guó)基層醫(yī)改都是按安徽模式在推進(jìn)。

公立醫(yī)院拖累改革步伐

可以說(shuō)，醫(yī)改在2009年到2012年的基層改革是非常有成效的。醫(yī)改主要是在農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)這一級(jí)。農(nóng)村的量太小，基層醫(yī)療服務(wù)占總量不到20%，加上環(huán)境不配套，整個(gè)社會(huì)大環(huán)境在創(chuàng)收趨利。把基層小芝麻洗白了，西瓜還在那里?？h級(jí)以上的醫(yī)院沒有改革，西瓜還在吃膨脹劑拼命長(zhǎng)。客觀地說(shuō)，目前醫(yī)改對(duì)大多數(shù)人獲益甚小。

這五年的醫(yī)改更多像是在為未來(lái)改革探路，它是改革的先行者。不過(guò)，下一步醫(yī)改要想深化，有待于全面綜合的改革。單兵突進(jìn)的醫(yī)改是困難的。

這些年來(lái)，醫(yī)改的顯著標(biāo)志是政府投入上升。今年4月，衛(wèi)計(jì)委發(fā)言人稱，醫(yī)改以來(lái)政府投入三萬(wàn)億的財(cái)政。人們不禁要問(wèn)，錢花到哪里了？好像大家都沒感覺，看病也沒有便宜。實(shí)際上，政府的投入主要在醫(yī)保和公共衛(wèi)生領(lǐng)域；主要面向的是基層，如鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)。縣級(jí)以上的醫(yī)院并沒有大幅度增加投入。

在中國(guó)，公立醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)提供的主體。80%的醫(yī)療服務(wù)是由公立醫(yī)院提供的，而公立醫(yī)院醫(yī)療改革卻是滯后的。公立醫(yī)院的院長(zhǎng)都很煩惱，“只見樓梯響，永遠(yuǎn)不見人下來(lái)”。所以，如果公立醫(yī)院不改革，改革效果必定要大打折扣。

目前，公立醫(yī)院改革滯后，利益鏈不僅沒有被打破，而且在大量財(cái)政投入的情況刺激下，越來(lái)越茁壯成長(zhǎng)。有意思的是，藥價(jià)快速上升，藥企的日子就非常好過(guò)，流通領(lǐng)域也掙了很多。特別是股市一片低迷時(shí)，如果買了與醫(yī)藥相關(guān)的股票，基本上是賺的。

新醫(yī)改以來(lái)，醫(yī)院藥品費(fèi)用的上漲幅度達(dá)到20%。而且，縣級(jí)醫(yī)院成為藥企主攻的陣地，頻頻爆發(fā)醫(yī)藥腐敗案，以葛蘭素史克為代表。我的親身體會(huì)是，鼻子不舒服，去北大校醫(yī)院，只想要點(diǎn)外用藥，但醫(yī)生居然開出兩種抗生素，加上口服液，最后一大堆藥要了近三百元。我的醫(yī)保是報(bào)銷80%，算是好的，如果是一個(gè)農(nóng)民工怎么承受？普通的病，一個(gè)人要花掉大部分工資，真的是越來(lái)越貴。

北大校醫(yī)院為什么越來(lái)越貴？它也是要掙錢的。實(shí)際上，這些年醫(yī)改某種程度上刺激了醫(yī)院掙錢動(dòng)機(jī)，致使醫(yī)療費(fèi)用越來(lái)越貴。從醫(yī)改定量分析看，政府投入的增加應(yīng)該置換出百姓的費(fèi)用，但只在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)一層成立。因?yàn)檫@一級(jí)制度改革了，重新建立了公益性的制度。但在縣級(jí)以上醫(yī)院，我們沒有看到的是醫(yī)療費(fèi)用不斷快速增加。

建議醫(yī)改統(tǒng)一管理

公立醫(yī)院的改革為何遲遲不落實(shí)，原因在于要改的是制度。制度怎么改？沒人說(shuō)得清楚。天天喊公立醫(yī)院改改改，但新的制度沒有建立，誰(shuí)走新路誰(shuí)就先犧牲。公立醫(yī)院現(xiàn)在不可能說(shuō)不賺錢了，不開藥不檢查了，它們還得靠這些掙錢。所以，改革，包括醫(yī)改和其他改革，面臨同樣的問(wèn)題：火車已經(jīng)離開火車站了，新路還沒有，老路繼續(xù)往前延伸，大家就慣性地走向老路。當(dāng)下出臺(tái)的各種方案看似很好，實(shí)際是碎片化的。單個(gè)碎片化的政策都解決不了現(xiàn)有難題，更何況這些碎片化的政策互相矛盾。于是，改革面臨的困境是：不改不行，越改越糟。

而醫(yī)患關(guān)系緊張，是信任機(jī)制被趨利動(dòng)機(jī)完全打破。國(guó)際上，越來(lái)越多的國(guó)家的醫(yī)療體系走向公立醫(yī)院。完全的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家，為什么辦國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系，是因?yàn)槿祟愰L(zhǎng)期的歷史進(jìn)程中，對(duì)不同的制度比較后的優(yōu)選，公立醫(yī)院解決了醫(yī)患信任問(wèn)題，極大地降低了交易成本，公立醫(yī)院是相對(duì)更有效的體系。所以，要建公立醫(yī)院為主體的制度，而不是單項(xiàng)政策。

醫(yī)療衛(wèi)生制度是現(xiàn)代國(guó)家制度的重要組成部分，而且醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域最凸顯國(guó)家治理能力。李克強(qiáng)總理說(shuō)要用中國(guó)式的辦法解決醫(yī)改世界難題。什么是中國(guó)式的解決辦法？我認(rèn)為，單純地投醫(yī)保，在原有體系上建設(shè)是沒有效果的。醫(yī)改需要頂層設(shè)計(jì)，就是要明確中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生制度到底是什么模式。該做的不只是微觀體系，還有宏觀治理。所以，醫(yī)改可以說(shuō)是制度的建立，制度是綱，剛舉才能目張，其他政策都是目，沒有這個(gè)綱，其他目都起不來(lái)。

在我看來(lái)，中國(guó)未來(lái)的醫(yī)療衛(wèi)生模式必須是由一個(gè)部門統(tǒng)一管理。醫(yī)保籌資模式可以不一樣，但最終一定要統(tǒng)一起來(lái)，服務(wù)體系也是如此，醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥形成良性體系，為百姓提供終身健康維護(hù)。

中國(guó)夢(mèng)最可以落到實(shí)處的是健康夢(mèng)。要嵌入整個(gè)國(guó)家未來(lái)的發(fā)展，綜合改革最終落實(shí)到的是每個(gè)人的健康。