陳楠

摘要

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國(guó)政府構(gòu)建的基本醫(yī)療制度之一，是為廣大農(nóng)民提供基本醫(yī)療服務(wù)的。該制度在實(shí)施中出現(xiàn)了一些問(wèn)題，如手續(xù)繁瑣、費(fèi)用報(bào)銷不及時(shí)、起付線較高、報(bào)銷比例過(guò)低以及監(jiān)管漏洞等。通過(guò)深入實(shí)地調(diào)查，獲取第一手的數(shù)據(jù)，提出了加大政府投入、制定并完善相關(guān)配套制度、改善鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員的待遇、加強(qiáng)培訓(xùn)并廣泛宣傳等措施。

關(guān)鍵詞 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；調(diào)查；衛(wèi)生保??；對(duì)策

中圖分類號(hào) S-9；C913.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 0517-6611（2014）26-09201-02

Investigation and Thinking of the New Rural Cooperative Medical System

CHEN Nan

（School of Economics & Management， Xian Shiyou University， Xian， Shaanxi 710065）

Abstract The new rural cooperative medical system is one of the basic medical treatment systems in China， which can provide a basic medical treatment to serve for the farmers. There are some problems in the implementation， such as： the procedure is tedious， reimbursement is not timely， threshold is higher， reimbursement is too low and so on. Through field investigation， first hand data was obtained. Several countermeasures were put forward， such as improving government input， perfecting relevant systems， improving rural medical stuffs treatment， strengthening training and publicity.

Key words The new rural cooperative medical system； Investigation； Health care； Countermeasures

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度^[1]。

從2003年下半年開(kāi)始，各省、自治區(qū)、直轄市按照中央政府有關(guān)文件精神，陸續(xù)開(kāi)展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度正在穩(wěn)步推進(jìn)，在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中遇到了一些困難、矛盾和問(wèn)題，為了完善“新農(nóng)合”，應(yīng)對(duì)“新農(nóng)合”存在的問(wèn)題加以研究，尋找有效的解決辦法，真正解決廣大農(nóng)民的基本醫(yī)療問(wèn)題^[2]。

1 海頭鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施情況調(diào)查

為了了解“新農(nóng)合”的實(shí)施情況，對(duì)海頭鎮(zhèn)中的6個(gè)自然村就以下問(wèn)題展開(kāi)調(diào)研：“新農(nóng)合”的醫(yī)療報(bào)銷流程、就醫(yī)醫(yī)院選擇取向、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況、個(gè)人醫(yī)療費(fèi)支付比例以及村民對(duì)國(guó)家醫(yī)療政策的了解程度等（圖1）。

圖1為新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷流程圖，從圖中可以看出參合農(nóng)民的醫(yī)療報(bào)銷程序比較繁瑣，手續(xù)比較復(fù)雜。同時(shí)，起付線的有關(guān)規(guī)定還有這樣一個(gè)弊端：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門檻低，縣以上醫(yī)院的門檻高。一般在鄉(xiāng)鎮(zhèn)治療的都是小病，而住縣以上醫(yī)院大多是難治的病，費(fèi)用較高，而現(xiàn)行的這一起付線規(guī)定，使小病得到的補(bǔ)助多，而更需要扶助的大病，反而補(bǔ)助少，不利于對(duì)“因病致貧”農(nóng)戶的救助。

對(duì)海頭鎮(zhèn)農(nóng)民就醫(yī)醫(yī)院選擇取向進(jìn)行調(diào)查，其中只有6%選擇省、市、縣的大醫(yī)院，而55%的村民選擇個(gè)人診所。原因是農(nóng)民目前比較貧困，多數(shù)農(nóng)民無(wú)錢看病，對(duì)大醫(yī)院昂貴的醫(yī)療費(fèi)用望而卻步。此外，到大醫(yī)院就醫(yī)所需的交通費(fèi)用以及費(fèi)用報(bào)銷的不便也是村民不愿意選擇在大醫(yī)院就醫(yī)的原因。

對(duì)海頭鎮(zhèn)農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況進(jìn)行調(diào)查，只有1%的農(nóng)民認(rèn)為完全能承擔(dān)得起，而有67%的農(nóng)民認(rèn)為“太貴、根本接受不了”。表明醫(yī)療費(fèi)用對(duì)農(nóng)民而言負(fù)擔(dān)過(guò)重，反映出農(nóng)民收入與其醫(yī)療費(fèi)用支出之間的巨大反差。

對(duì)海頭鎮(zhèn)農(nóng)民個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)支付比例進(jìn)行調(diào)查，在主要的兩項(xiàng)支付種類中，“合作醫(yī)療（即‘新農(nóng)合）”占36%，而“自費(fèi)”卻要占61%。表明采用“新農(nóng)合”支付醫(yī)療費(fèi)的比例只占海頭鎮(zhèn)農(nóng)民支付醫(yī)療費(fèi)的1/3左右，比例很低。反映出“新農(nóng)合”在海頭鎮(zhèn)農(nóng)民中的知曉率不高，農(nóng)民對(duì)“參合”也沒(méi)有積極性。

一方面，國(guó)家在大力推進(jìn)“新農(nóng)合”；另一方面，農(nóng)民卻對(duì)“新農(nóng)合”猶豫、觀望。說(shuō)明“新農(nóng)合”制度的有效性亟待增強(qiáng)。

對(duì)海頭鎮(zhèn)農(nóng)民對(duì)國(guó)家醫(yī)療政策的了解程度進(jìn)行調(diào)查，“完全了解”的只占3%，“不太了解”和“根本不了解”的占到84%。表明海頭鎮(zhèn)對(duì)“新農(nóng)合”的宣傳效果不佳，亟待改進(jìn)。

基層政府在推進(jìn)“新農(nóng)合”時(shí)，其工作態(tài)度、方法以及當(dāng)?shù)刎?cái)政支持的力度，直接決定“新農(nóng)合”的實(shí)施效果和當(dāng)?shù)剞r(nóng)民醫(yī)療待遇的改善狀況。

2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)踐中存在的問(wèn)題及分析

從海頭鎮(zhèn)的醫(yī)療保障的調(diào)查數(shù)據(jù)及分析可以看出，目前海頭鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實(shí)施中存在的主要問(wèn)題有以下幾點(diǎn)。

2.1 農(nóng)民跨縣看病手續(xù)繁瑣，縣外住院費(fèi)用報(bào)銷不及時(shí)

與其他的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相同，農(nóng)民看病必須到“新農(nóng)合”指定的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。然而當(dāng)參合農(nóng)民出外發(fā)生急診時(shí)，根據(jù)規(guī)定在急診地就醫(yī)的，應(yīng)在3日內(nèi)將詳細(xì)情況報(bào)告所在縣（市）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門。但由于大多數(shù)農(nóng)民對(duì)有關(guān)“新農(nóng)合”定點(diǎn)就診的政策不了解，往往錯(cuò)過(guò)了將詳細(xì)情況上報(bào)給所在縣（市）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門的時(shí)限，導(dǎo)致享受不到相應(yīng)的醫(yī)保待遇。

此外，由于業(yè)務(wù)剛剛起步，縣境外參合住院患者報(bào)銷需經(jīng)縣經(jīng)辦中心審核，核定補(bǔ)助資金后，到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)取，導(dǎo)致群眾不能及時(shí)拿到報(bào)銷的補(bǔ)助資金。并且，不方便外出務(wù)工人員即時(shí)就近就醫(yī)，也給大病患者造成了困難^[3]。

2.2 住院報(bào)銷起付線高，報(bào)銷比例低，報(bào)銷封頂線偏低

調(diào)查中很多農(nóng)民都抱怨報(bào)銷門檻太高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線為100元/人次，縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院起付線為200元/人次，縣醫(yī)院起付線為300元/人次，縣級(jí)以上醫(yī)院起付線為1 500元/人次。70%的被訪者認(rèn)為“新農(nóng)合”的報(bào)銷比例偏低，而對(duì)大病患者來(lái)說(shuō)，報(bào)銷的封頂線也偏低，使得“新農(nóng)合”保障力度不足，該縣的報(bào)銷封頂線為每年每人補(bǔ)助1萬(wàn)元，并且“新農(nóng)合”沒(méi)有與之配套的醫(yī)療救助制度相銜接，一旦患大病，一般農(nóng)戶的家庭生活大多陷入困境。

2.3 農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員待遇差、流失嚴(yán)重，醫(yī)療設(shè)施亟待更新

長(zhǎng)期以來(lái)，由于當(dāng)?shù)卣度氩蛔?，?dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)護(hù)人員待遇較低，缺乏必要的培訓(xùn)，技術(shù)水平無(wú)法保證，一些有能力或經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重流失。此外，還導(dǎo)致醫(yī)療設(shè)備陳舊、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)不足、醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)短缺。這些情況使得農(nóng)民對(duì)報(bào)銷比例較高的鄉(xiāng)村醫(yī)院缺乏信任，紛紛轉(zhuǎn)到保險(xiǎn)比例相對(duì)較低的縣、市一級(jí)醫(yī)院就醫(yī)^[4]。

2.4 由于宣傳不到位，影響了農(nóng)民參合的積極性

新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)實(shí)施了一段時(shí)間，但很多村民對(duì)其基本情況還是一知半解，通過(guò)對(duì)海頭鎮(zhèn)的走訪調(diào)查，45%的農(nóng)民對(duì)“新農(nóng)合”不是很了解，35%的人知道一點(diǎn)，5%的人知道，僅僅5%的人很清楚。據(jù)調(diào)查了解，60%的農(nóng)民認(rèn)為宣傳工作做得一般，30%的農(nóng)民認(rèn)為做得還行，5%的農(nóng)民認(rèn)為做得很好，5%的農(nóng)民認(rèn)為做得很不好（如圖2）。

不愿意參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的原因主要有：如果一年內(nèi)無(wú)病無(wú)災(zāi)，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療就不劃算，就虧了；有的人害怕把錢交了和傳統(tǒng)的合作醫(yī)療一樣，政策不能落到實(shí)處，害怕新型合作醫(yī)療不能做到公平、透明^[5]。

3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的改進(jìn)措施

作為我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之一，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是農(nóng)民基本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。為了解決占我國(guó)人口多數(shù)的農(nóng)民的基本醫(yī)療問(wèn)題，為了幫助廣大農(nóng)民發(fā)展生產(chǎn)，擺脫“因病致貧”、“因病返貧”的現(xiàn)象，對(duì)目前實(shí)施的“新農(nóng)合”應(yīng)該從以下幾個(gè)方面加以改進(jìn)。

3.1 國(guó)家要加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入

長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)家對(duì)城鎮(zhèn)衛(wèi)生資源的投入遠(yuǎn)大于農(nóng)村，導(dǎo)致城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源嚴(yán)重失衡，對(duì)占人口多數(shù)的農(nóng)村卻只占有較少的衛(wèi)生資源，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入嚴(yán)重不足。使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療設(shè)備陳舊，難以建立國(guó)家基本藥品制度，尤其是村一級(jí)衛(wèi)生所根本沒(méi)有像樣的醫(yī)療設(shè)備，無(wú)法開(kāi)展基本的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致農(nóng)民對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)缺乏信任，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)陷入惡性循環(huán)。

因此，政府應(yīng)該加大對(duì)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生投入，大力加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)^[6]。

3.2 改善鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員的待遇，提高衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和水平

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員待遇低是導(dǎo)致大量鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員流失的主要原因，沒(méi)有醫(yī)生將使農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)陷于癱瘓。為此，要適當(dāng)增加鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員的工資收入，改善他們的生活，使得醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的大學(xué)生愿意服務(wù)于鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

同時(shí)，加強(qiáng)現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，鼓勵(lì)年輕醫(yī)務(wù)人員出去進(jìn)修，在完善自我的前提下，提高他們的技術(shù)水平和衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

3.3 加強(qiáng)配套制度建設(shè)，促進(jìn)“新農(nóng)合”的發(fā)展

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)許多鄉(xiāng)村在“新農(nóng)合”的費(fèi)用報(bào)銷程序、定點(diǎn)醫(yī)院的范圍、轉(zhuǎn)診的程序等方面要么缺乏相關(guān)制度、要么相關(guān)制度過(guò)于籠統(tǒng)，缺乏操作性，給“新農(nóng)合”的實(shí)施帶來(lái)了一定困難。另外，農(nóng)村基本的醫(yī)藥衛(wèi)生制度不健全，并且難以有效地對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行監(jiān)督，管理混亂，這也阻礙了“新農(nóng)合”的推進(jìn)。因此，應(yīng)該盡快制定推進(jìn)“新農(nóng)合”的相關(guān)配套制度，并在實(shí)踐中進(jìn)一步完善，這樣才能使“新農(nóng)合”獲得廣大農(nóng)民的認(rèn)可，提高制度的有效性。

3.4 加大政府財(cái)政支持力度，盡快搭建全國(guó)“新農(nóng)合”信息平臺(tái)

在“新農(nóng)合”的資金來(lái)源中，進(jìn)一步加大各級(jí)財(cái)政的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，在不增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)的情況下，提高“新農(nóng)合”的籌資水平，并逐步提高“新農(nóng)合”的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例，使得參保農(nóng)民的保障水平進(jìn)一步提高；此外，積極推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的建設(shè)，使之與“新農(nóng)合”有效銜接，減輕農(nóng)民因患重大疾病而增加的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

隨著農(nóng)民流動(dòng)性增強(qiáng)，異地看病變得越來(lái)越普遍。而且，有些是在省內(nèi)，有些則是在省外。因此，需要盡快搭建全國(guó)統(tǒng)一的“新農(nóng)合”信息平臺(tái)，并與各省已有的“新農(nóng)合”信息平臺(tái)互聯(lián)互通，從根本上解決農(nóng)民異地就醫(yī)、異地結(jié)算的問(wèn)題^[7]。

3.5 引入社會(huì)力量，建立多層次的重大疾病保障體系

“新農(nóng)合”是政府主導(dǎo)，社會(huì)力量參與，市場(chǎng)化運(yùn)作的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，因此，應(yīng)積極將商業(yè)保險(xiǎn)公司等社會(huì)力量引入“新農(nóng)合”制度中來(lái)，探索商業(yè)保險(xiǎn)公司承接大病保險(xiǎn)，社會(huì)力量參與“新農(nóng)合”經(jīng)辦服務(wù)等內(nèi)容。此外，大力推進(jìn)“新農(nóng)合”的市場(chǎng)化運(yùn)作，逐步提高“新農(nóng)合”的效率和服務(wù)水平。

同時(shí)，應(yīng)與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度有效銜接，為家庭有困難的農(nóng)戶和患重大疾病的農(nóng)民提供保障，構(gòu)建面向廣大農(nóng)民的多層次重大疾病保障體系。

4 結(jié)論

通過(guò)走訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)了海頭鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實(shí)踐中存在的一些問(wèn)題。針對(duì)這些問(wèn)題，就如何進(jìn)一步改進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，提出了一些建議?，F(xiàn)將主要結(jié)論歸納如下。

（1）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是根據(jù)我國(guó)農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)狀況和廣大農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)需求建立起來(lái)的，我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度目前存在著“政府投入相對(duì)不足、醫(yī)療服務(wù)資源匱乏、宣傳不到位、監(jiān)督與管理機(jī)制不健全”等問(wèn)題。

（2）對(duì)于我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，今后必須通過(guò)“加強(qiáng)認(rèn)識(shí)、加大資金投入、完善相關(guān)制度，擴(kuò)大宣傳”等措施來(lái)加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設(shè)。要建立包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的監(jiān)督和管理體系，建立合理的籌資水平及籌資方式，加大農(nóng)村衛(wèi)生教育培訓(xùn)的力度等。

隨著我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的不斷發(fā)展與完善、隨著政府宣傳力度的加大以及投入的增強(qiáng)，我們相信，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一定能受到越來(lái)越多地農(nóng)民歡迎，為廣大農(nóng)民帶來(lái)越來(lái)越多地保障。

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