楊良棟 張翼飛

【摘 要】目的：探討采用克氏針鋼絲張力帶、鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定和喙鎖韌帶重建聯(lián)合縫合錨釘固定治療三型肩鎖關節(jié)脫位的臨床療效。方法：克氏針鋼絲張力帶、鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定和喙鎖韌帶重建聯(lián)合縫合錨釘固定治療三型肩鎖關節(jié)脫位患者78例，其中采用克氏針鋼絲張力帶20例，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定28例，喙鎖韌帶重建聯(lián)合縫合錨釘固定30例，對三組患者進行療臨床效觀察，隨訪肩關節(jié)JOA評分及肩鎖關節(jié)疼痛VAS評分，并通過做統(tǒng)計學分析,對三種方法的療效作出分析評價。結(jié)果：鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定和喙鎖韌帶重建聯(lián)合縫合錨釘固定治療三型肩鎖關節(jié)脫位, 喙鎖韌帶重建聯(lián)合縫合錨釘固定組明顯好于鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定組，這兩組結(jié)果好于鋼絲張力帶組，末次隨訪喙鎖韌帶重建組肩關節(jié)功能JOA評分及肩鎖關節(jié)疼VAS評分對比有顯著的統(tǒng)計學差異(P<0.05)。結(jié)論：喙鎖韌帶重建聯(lián)合縫合錨釘固定是治療三型肩鎖關節(jié)脫位具有操作簡便，并發(fā)癥相對較少,并且早期可功能鍛煉,遠期療效滿意，療效確切可靠，是三型肩鎖關節(jié)脫位較理想的臨床治療方法，值得在臨床上廣泛的推廣和應用。

【關鍵詞】鋼絲張力帶；鎖骨鉤鋼板；喙鎖韌帶重建；三型肩鎖關節(jié)脫位

【中圖分類號】R658.2 【文獻標識碼】A【文章編號】1004-7484（2014）04-01151-01

肩鎖關節(jié)脫位是肩部比較常見的創(chuàng)傷性疾病，青壯年多見，大約占肩部損傷的9%，I、II型的肩鎖關節(jié)脫位一般用保守治療，治療效果較為滿意。III型肩鎖關節(jié)脫位通常采用手術治療。關于手術方法很多，目前對于III型肩鎖關節(jié)脫位的手術方法有三種：鋼絲張力帶、鎖骨鉤鋼板固定與喙鎖韌帶重建聯(lián)合縫合錨釘固定。2010年1月～2013年4月我科應用上述三種方法內(nèi)固定治療Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位78例，對三組進行回顧性分析，比較三者的療效，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

克氏針鋼絲張力帶治療20例，男15例，女5例，平均年齡32.6歲；車禍傷16例，摔傷4例；鎖骨鉤鋼板固定組28例，男18例，女10例，平均年齡31.8歲；車禍傷20例，摔傷8例；喙鎖韌帶重建聯(lián)合縫合錨釘固定方法治療患者30例，男35例，女5例，平均年齡28.8歲；車禍傷24例，摔傷4例，其他原因2例。

1.2手術方法 應用臂叢+頸叢麻醉?；颊哐雠P位，頭偏向健側(cè)，肩肱關節(jié)內(nèi)收，患肩下放置軟枕。切口自喙突到肩鎖關節(jié)的橫形切口，長約8cm左右，顯露肩鎖關節(jié)及喙突。清除血腫及影響關節(jié)復位的關節(jié)軟骨碎片。

1.2.1克式針張力帶固定組 在肩鎖關節(jié)下緣弧形切口入路，顯露鎖骨遠端及肩鎖關節(jié)，清理肩鎖關節(jié)內(nèi)軟組織、破碎的關節(jié)盤。復位后自鎖骨外側(cè)緣向內(nèi)跨肩鎖關節(jié)穿2枚克氏針固定，再于距鎖骨末端2-3 cm橫向鉆孔，穿過鋼絲，后將鋼絲“8”字繞于遠端克氏針下，打結(jié)固定。修補撕裂的肩鎖關節(jié)囊以及三角肌、胸大肌的附著部。探查肩鎖關節(jié)穩(wěn)定。逐層關閉切口。術后懸吊患肢，5-7天后行患肩關節(jié)功能鍛煉。

1.2.2 鎖骨鉤鋼板固定組 肩鎖關節(jié)復位后，用同側(cè)鎖骨鉤鋼板，將鋼板尖鉤插入肩峰下后方，按壓鋼板使鋼板體部緊貼鎖骨上方的皮質(zhì)，螺絲釘固定,沖洗傷口，逐層縫合，手術結(jié)束。術后懸吊患肢，5-7天后行患肩關節(jié)功能鍛煉。

1.2.3 喙鎖韌帶重建聯(lián)合縫合錨釘固定組 在喙突上擰入2枚錨釘，鎖骨遠端自上向下鉆2個約4mm孔，將錨釘線穿過空洞下壓鎖骨復位后拉緊打結(jié)，自小腿脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方取出半腱肌腱1根，繞過喙突下方穿過孔道拉緊打結(jié)，并在其上絲線縫合，然后將肌腱拉向肩峰處拉緊縫合，將錨釘線縫合于肩峰上并打結(jié)，查復位良好，固定牢固，沖洗傷口，逐層縫合，手術結(jié)束。術后懸吊患肢，5-7天后行患肩關節(jié)功能鍛煉。

1.3術后處理

兩組均術后三角巾胸前懸吊患肢，12-14天拆線，術后3周進行被動功能鍛煉，術后4周去除三角巾胸前懸吊患肢，在不負重情況下開始逐漸練習肩關節(jié)主動活動，術后8周練習肩關節(jié)前屈、后伸、旋轉(zhuǎn)、上舉、內(nèi)收、外展各個方向的活動。6-10個月后于臂叢麻醉下將鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定拆除，術后1、3、6個月復查。

1.4療效評價標準

1.4.1.JOA肩關節(jié)疾病治療成績判定標準[2]評價JOA 是一個綜合性的評分標準,包括肩部疼痛、肩關節(jié)功能、肩關節(jié)活動度、X 線評定及關節(jié)穩(wěn)定性五個方面。各項累90 -100 分為優(yōu)秀,80-89 分為良好,70 -79 分為一般,60 -69 分為較差, 低于60分為最差。

1.4.2.視覺模擬評分法(VAS)進行疼痛標準評定 0分表示無痛, 10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛"。臨床評定以“0-2”分為優(yōu)，“3-5”分為良, “6-8”為可,“>8”分為差。

3 討論

肩鎖關節(jié)脫位常用分型為Tossy分型[1]，分為三型：I型為關節(jié)囊及肩鎖韌帶不完全斷裂，喙鎖韌帶完整，X線上表現(xiàn)為鎖骨有輕度移位；II型為關節(jié)囊及肩鎖韌帶完全斷裂，喙鎖韌帶牽拉傷，在應力X線上,鎖骨外端直徑一半上翹突出超過肩峰；III型為關節(jié)囊及肩鎖韌帶和喙鎖韌帶完全斷裂，出現(xiàn)“琴鍵”征, X 線片示鎖骨遠端完全移位。

目前國內(nèi)學者使用的鉤鋼板固定技術治療肩鎖關節(jié)脫位很普及，取得了良好的臨床效果。但是，隨著時間的推移，缺點日益顯現(xiàn)[2]：胸鎖乳突肌和胸大肌等肌肉牽拉致鎖骨遠端活動，易出現(xiàn)內(nèi)固定松動并產(chǎn)生疼痛等不適癥狀；鉤鋼板可移位、脫出而導致內(nèi)固定失敗，肩鎖關節(jié)再次脫位；由于手術復位不理想、鉤端放置位置不佳、鋼板預彎弧度不夠、肩峰下過多軟組織被勾住、關節(jié)面未有效清理和制動時間過長等導致肩關節(jié)疼痛；取鋼板時局部組織損傷大，可能產(chǎn)生脫位復發(fā)；因此，必須喙鎖韌帶的重建顯得顯得十分關鍵。

喙鎖韌帶重建聯(lián)合縫合錨釘能更好恢復肩鎖關節(jié)的正常解剖關系，同時又符合肩鎖關節(jié)的生物力學特點，避免了鉤鋼板內(nèi)固定出現(xiàn)肩峰下磨損、撞擊等，降低了術后出現(xiàn)關節(jié)疼痛和肩鎖關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的幾率；肩鎖韌帶維持水平方向的穩(wěn)定，喙鎖韌帶維持垂直方向的穩(wěn)定[3]；韌帶重建強度牢固可靠，可以早期進行患肩功能鍛煉，有助于提高患肢遠期功能康復的療效。④保持肩鎖關節(jié)正常的微動狀態(tài)，恢復其正常生理狀態(tài)；手術創(chuàng)傷小，操作簡單，手術時間短，傷口感染等風險大大降低。

總之，喙鎖韌重建重建聯(lián)合縫合錨釘固定使肩鎖關節(jié)較好的解剖復位，臨床效果滿意，遠遠優(yōu)于鉤鋼板內(nèi)固定，減輕了患者的痛苦，減少了并發(fā)癥，是目前治療肩鎖關節(jié)脫位最為理想的一種方法，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1] Tossy JD，Mead NC，Sigmond HM．Acromioclavicular separations：useful and practical classification for treatment．Clin Orthop Relat Res 1963；28：1l 1-119

[2] Esenyel CZ, Oztürk K, Bülbül M, et al. Coracoclavicular uctural properties of the intact and the reconstructed coracocIavicular ligament complex. Am J Sports Med. 2000;28(1):103-108.

[3] Wood TA,Rosell PA,Clasper JC.Preliminary results of the 'Surgilig' synthetic ligament in the management of chronic acromioclavicular joint disruption. R Army Med Corps.2009;155(3): 191-193.