曹文霞 郭金

【關鍵詞】細菌培養(yǎng)及藥敏試驗；改進對策和建議

【中圖分類號】R470 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）03-01136-02

醫(yī)院微生物室的細菌培養(yǎng)及藥敏試驗是防治感染性疾病和監(jiān)測耐藥菌株、防范醫(yī)院感染的重要手段和方法，對臨床工作應該具有準確指導作用。然而，其實存在的問題較多，根據我們科多年的調研和體會，與此相關的若干不良現狀卻導致了藥敏試驗結果難以準確指導臨床合理選用抗生素的局面?，F個人分析如下：

常見問題：

1：感染性疾病的微生物培養(yǎng)送檢率低，且送檢標本質量堪憂。

許多感染性疾病的病原微生物標本送培養(yǎng)率都在50%以下，應當重復送檢的標本更少，同時，有限的送培標本還存在標本合格率低即采集時機、方法、采集途徑、采集量的不科學問題，及時采集后的保護、送檢時間、條件也有不當造成污染或病原體破壞而影響培養(yǎng)陽性率的情況，故在臨床工作中正是由于感染性疾病病原送培率低、送培質量難保證，故造成了培養(yǎng)結果難以指導臨床選藥、經驗性使用抗生素的現象極為普遍的情況，遇療效不好則頻繁更換，不僅療效不佳，而且這又是產生和促進細菌耐藥性增加的因素之一。

2：醫(yī)院所購進使用的抗生素譜有一定的差異，與商品化藥敏板中的抗生素譜較難一致。

3：醫(yī)院內部缺乏科學系統(tǒng)的細菌耐藥性評估和由此決定的抗生素退出醫(yī)院機制。

通常是檢驗科（微生物室）、藥劑科、院感科各管一段，沒有形成合力，藥劑科只管購進抗生素，檢驗科只出培養(yǎng)和藥敏結果，院感科也只將一些數字通報出來，成為缺少深入分析的“死”數字。雖然大多數醫(yī)院能將培養(yǎng)和藥敏結果報告給臨床醫(yī)師，醫(yī)師們也僅限于單對單地決定病人抗生素的選擇，而很少有人對醫(yī)院乃至全地區(qū)的細菌耐藥性宏觀上系統(tǒng)、科學地動態(tài)地分析評比，得出某一時期內的總趨勢，以進一步指導醫(yī)院建立起抗生素因耐藥明顯而定期退出醫(yī)院的機制，以利促進抗生素的合理使用和防止耐藥性進一步加劇。

問題5：醫(yī)院使用最多的前20 位抗生素品種與藥敏試劑盒的品種吻合率低。

現在不少醫(yī)院使用抗生素頻率最多的抗生素往往不一定是藥敏試劑盒中的抗生素種類，而是盲目性或經驗性使用的抗生素。從上述問題的調研不難看出，這個系列問題的解決不是一個簡單工作，而是一個社會性系統(tǒng)工程，社會大系統(tǒng)涉及到藥企、生物制品開發(fā)公司、醫(yī)院以及可能需要出來協(xié)調的衛(wèi)生行政部門甚至政府；而醫(yī)院內問題的解決也不是一個科室能完成的，院內的小系統(tǒng)工程必須由院感科、醫(yī)務科、護理部、藥劑科、臨床微生物室、臨床各科共同協(xié)作完成，還需要醫(yī)院行政管理干預才能完整調節(jié)，故以下建議側重以問題解決角度提出，同時也涉及了部分具體部門和科室。

對策

1：多方努力提高感染性疾病和醫(yī)院感染病例的病原學送培率。

送培病原學的標本少，臨床經驗性、盲目性用抗生素就更普遍，易造成耐藥現象，故提高病原學送培率是感染性疾病針對性治療的最起碼要求，故應力求最大限度完成，建議醫(yī)院采取管理措施實現對抗生素使用“用藥必檢”或對感染性疾病“逢菌必檢”的雙重戰(zhàn)略，以促進現有不良局面的改善。

2：引導臨床醫(yī)師“譜對譜”用藥。

提高臨床病原送培率以及醫(yī)院抗生素譜—藥敏抗生素譜相吻合對應后，必須嚴格規(guī)范臨床醫(yī)師“譜對譜”選用抗生素的行為，即醫(yī)院不僅定期公布耐藥菌譜和抗生素耐藥譜，而且強化和引導醫(yī)師經常把醫(yī)院耐藥菌譜熟記于心，選藥時與相應耐藥率高的抗生素譜相比對，盡量選擇較少耐藥的抗生素針對性給藥，既提高療效，又減少耐藥。

3：動態(tài)調整“本土抗生素譜”和“本土藥敏試劑盒抗生素譜”。

醫(yī)院的抗生素譜應不斷調整，這不僅有當前醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療政策對醫(yī)院抗生素目錄的管理要求，更重要的是十分必要用藥敏試驗、耐藥率指標、醫(yī)院感染標準要求來動態(tài)、科學調整“本土抗生素譜”，要把它當成一項持續(xù)改進的制度和措施，一方面讓抗生素可“退”（退出醫(yī)院）、可“進”（進入醫(yī)院），退出抗生素發(fā)生后醫(yī)院藥劑科要及時動態(tài)補充、修訂新的“本土抗生素譜”；另一方面檢驗科要相應調整“本土藥敏試劑盒”的抗生素譜，使二譜的吻合率更高或完全吻合，以便及時向商家預定、購進新的藥敏試劑盒用于藥敏試驗繼續(xù)滿足指導臨床合理選擇抗生素的要求。

4：清醒認識抗生素不合理使用與醫(yī)院感染的關系，痛治抗生素不合理使用。

醫(yī)院應該加強意識教育和抗生素與耐藥性、不合理使用抗生素與院感關系的培訓，讓醫(yī)務人員尤其醫(yī)師們具有清醒的認識，把千方百計盡量提高病原學送培率、合理使用抗生素、利用病原學檢測和藥敏試驗科學使用抗生素當成自己的必修課、是自己應盡的職責和義務，同時醫(yī)院要制定對這種職責和義務的考評體系，用獎懲辦法來“調理”這種意識和行動。

5：建立各醫(yī)院因耐藥率高的抗生素退出醫(yī)院機制。

為了把藥敏的“死結果”變活，尤其要強化細菌耐藥率檢測結果對醫(yī)院抗生素使用譜的調整指導作用，切實出臺抗生素因耐藥率高而退出醫(yī)院的科學機制來實施必要的“率對率淘汰”，確保抗生素正確使用和防止更高的耐藥率出現。比如，建議對耐藥率超過30～50%的抗生素必須預警，減少使用并改進使用的合理化程度，防止耐藥率進一步升高，而對耐藥率超75%以上的抗生素應暫時退出醫(yī)院，并定期監(jiān)測、以后耐藥率下降后的該抗生素又可再次進入醫(yī)院。

參考文獻：

[1] 葉應嫵，王毓三. 全國臨床檢驗操作規(guī)程,第2版.南京：東南大學出版社，1997：472-570.

[2] 徐秀華.臨床醫(yī)院感染學.長沙：湖南科學技術出版社，1998：81.

[3] 馬紀平.院內感染的病因、病原菌及其藥敏結果的調查分析.中華醫(yī)學檢驗雜志，1993，16(6)：332-334.