木尼拉?玉蘇甫 劉翠榮 何福

【中圖分類號(hào)】R377 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）03-01128-02

隨著社會(huì)發(fā)展、醫(yī)學(xué)進(jìn)步，人類壽命也隨之延長(zhǎng)，人口老齡化日益明顯。已有統(tǒng)計(jì)顯示， 我國(guó)60歲以上老年人口占國(guó)內(nèi)總?cè)丝诘?0％以上，我國(guó)65歲以上老年人口占總?cè)丝诘?％以上。這說(shuō)明我國(guó)已在步入老齡社會(huì)。老年人生理和心理等多方面均處于衰退狀態(tài)，很容易患病，而且通常為慢性病，并發(fā)癥多，并存病多，需要長(zhǎng)期治療，用藥種類較多。由于各器官貯備功能及身體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機(jī)制隨年齡而衰退，因此，對(duì)藥物的耐受程度及安全幅度均明顯下降。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，在41-50 歲的病人中，藥物不良反應(yīng)（ADR）的發(fā)生率是12%，80歲以上的病人上升到25%。據(jù)報(bào)道其不良反應(yīng)發(fā)生率是青年人的2-3倍。同時(shí)，老年人用藥不僅出現(xiàn)ADR發(fā)生率較年輕人為高，而且一旦出現(xiàn)，其嚴(yán)重程度亦較年輕人為高，甚至導(dǎo)致死亡。因此，保證老年人有效、合理、安全用藥，是值得全社會(huì)共同關(guān)注的問(wèn)題，是病人、家屬、醫(yī)務(wù)人員的共同責(zé)任。

1 老年人的生理變化的特點(diǎn)及對(duì)藥物動(dòng)力學(xué)的影響

1.1 藥物的吸收

老年人消化器官的萎縮和血流量的下降， 可能導(dǎo)致藥物吸收減少。胃排空延緩，胃粘膜萎縮，胃酸泌減少，胃液的pH值升高；服藥后藥物在胃腸內(nèi)滯留時(shí)間延長(zhǎng)，又可導(dǎo)致藥物吸收增加，故老年患者對(duì)藥物的吸收差異較大。

1.2 藥物的分布

老年人機(jī)體的組成分布發(fā)生明顯變化， 體內(nèi)含水量減少，僅占體重的53%左右，肌肉組織減少，脂肪逐漸增加，因而水溶性藥物分布降低，脂溶性藥物則增高。老年人血漿蛋白含量降低，直接影響藥物與蛋白結(jié)合，使游離藥物濃度增加，作用增強(qiáng)。由機(jī)體總含水量減少，脂肪增多。水溶性藥物的分布容積減少，藥物易蓄積于中央室，如哌替啶、地高辛等，當(dāng)老年人使用這些藥物時(shí)，其血漿峰濃度上升，可產(chǎn)生藥物中毒。而脂溶性藥物易分布于周圍脂肪中，其分布容積增大，如地西泮、苯巴比妥類藥物暫時(shí)蓄積于脂肪組織，其作用持久而強(qiáng)，可引起藥物不良反應(yīng)。血漿容量、細(xì)胞外液及血漿蛋白隨著年齡增長(zhǎng)而減少， 脂肪與體重的比例也逐漸增大，總體液與脂肪外體重下降， 使一些藥物與血漿蛋白的結(jié)合量減少，血中游離型藥物與結(jié)合型藥物的比例增大，而只有游離型的藥物才具有藥理活性，從而增強(qiáng)了藥物的效應(yīng)，容易引起不良反應(yīng)。

1.3 藥物的代謝

肝臟是藥物代謝的重要器官。人步入老年后，肝臟體積變小，肝細(xì)胞數(shù)目減少，老年人的肝臟比年輕人減輕15%，而且老年人肝血流量減少，僅為年輕人的40%左右，代謝和解毒功能降低，影響藥物的清除。這也可能是老年人對(duì)藥物敏感性增強(qiáng)和易發(fā)生毒性反應(yīng)的重要原因。老年人肝血流量減少，腸道的血流量也減少，這使某些藥物的首過(guò)代謝(first-pass metabolism)降低。如果老年人使用有首過(guò)代謝作用的藥物如莫雷西嗪、非洛地平、普萘洛爾時(shí)，應(yīng)調(diào)整用量及給藥間隔，否則可致藥物不良反應(yīng)，如各種心律失常[1]。

1.4 藥物的排泄

多數(shù)藥物以原型及代謝物的形式由腎臟排出體外。老年人腎血流量減少，僅

為年輕人的50%，功能性腎小球數(shù)目減少，腎小管功能減退，使腎臟的濾過(guò)、分泌及重吸收能力降低。研究認(rèn)為，隨著年齡的增長(zhǎng)，腎臟的重量減輕、腎單位減少，這些因素使得藥物排泄明顯少于年輕人， 因此藥物的血漿濃度較年輕人高，半減期也較之延長(zhǎng)，易引起藥物不良反應(yīng)。老年人使用主要經(jīng)腎臟排泄的藥物時(shí)，要特別注意調(diào)整給藥劑量，以免產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)，尤其是那些本身具有腎毒性的藥物如地高辛、氨基糖苷類抗生素、頭孢菌素類、苯巴比妥、普萘洛爾等使用時(shí)藥慎重，容易蓄積中毒。

2 老年人易發(fā)生不良反應(yīng)的原因

2.1 老年人藥物代謝動(dòng)力學(xué)改變

由于老年人獨(dú)特的生理機(jī)能的改變，平時(shí)在年輕人使用時(shí)相對(duì)安全的藥物，在老年人身上有可能出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

2.2 聯(lián)合用藥

對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，疾病較多，不同疾病的合并用藥問(wèn)題更為突出。40%～50%的老年人每日用藥可達(dá)3～5 種，常用的有鎮(zhèn)痛藥、利尿劑、降血壓藥、安眠藥、抗抑郁藥、強(qiáng)心苷藥等。藥物相互用發(fā)生的可能性隨用藥種類的增加而上升。有報(bào)告說(shuō)，運(yùn)用綜合分析方法從理論上推斷，同時(shí)服用5 種藥物時(shí)，藥物相互作用發(fā)生的可能性大于50% ，同時(shí)服用7 種藥物時(shí)，該可能性接近100%。

2.3 重復(fù)用藥

重復(fù)用藥所表現(xiàn)出的主要問(wèn)題一是患者有多種疾病，臨床癥狀多，病因復(fù)雜，加之求治心切，常先后在多家醫(yī)院或不同科室就診，出現(xiàn)處方藥物相同或相似，而患者又不懂，結(jié)果就會(huì)重復(fù)用藥；二是目前治療常見(jiàn)病的合成藥物不少，其中治同一種或同一類疾病的合成藥中的主要成分大同小異，但藥名不同，患者自行購(gòu)藥，幾種同買(mǎi)，買(mǎi)回后又不仔細(xì)讀藥品說(shuō)明書(shū)，結(jié)果將幾種藥名不同但成分相近的藥物同服，也是重復(fù)用藥的突出現(xiàn)象。重復(fù)用藥最大的危害是增加藥物不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可致生命危險(xiǎn)。因此，當(dāng)人們患病后，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下并堅(jiān)持少而精的原則，盡量避免重復(fù)用藥所帶來(lái)的危害。

2.4 老年人用藥的不依從性

表現(xiàn)為自作主張，背著醫(yī)生拒服某藥，或私下自購(gòu)藥品服用，其后果不僅會(huì)貽誤病情，還能引起藥物相互作用等不良反應(yīng)。還有一些老年人記憶衰退，忘記按時(shí)服藥，或這次漏服，下次加倍服，或藥物突然中斷等都會(huì)影響療效[1]。

3 老年人合理用藥

本著治病第一，安全至上，藥物精簡(jiǎn)，劑量靈活，定期隨訪，及時(shí)調(diào)整的原則，保證老年人合理、安全的用藥。

3.1 嚴(yán)把用藥指征，合理選擇藥物

老年人用藥除明確診斷，排除禁忌用的藥物外，使用其他一般藥也要選針對(duì)性強(qiáng)、作用較緩和的藥物；對(duì)患有多種疾病的老年人，不宜盲目應(yīng)用多種藥物，可單用藥物時(shí)絕不聯(lián)用多種藥物，當(dāng)病情確實(shí)需要聯(lián)用時(shí)，應(yīng)了解各藥間的相互作用對(duì)療效或毒性的影響。老年人由于生理衰老、病理變化，病情往往復(fù)雜多變，若藥物使用不當(dāng)可使病情惡化，甚至無(wú)法挽救，因此老年人應(yīng)盡量少用藥物，切忌不明病因就隨意濫用藥物，以免發(fā)生不良反應(yīng)或延誤疾病治療。老年人因衰老產(chǎn)生的改變和疾病之苦，有些可以通過(guò)飲食（低脂、少鹽、少糖、必要的維生素和礦物質(zhì)）和生活方式(起居有序、心情愉快、適當(dāng)體力和腦力活動(dòng))的調(diào)整，以

及不良習(xí)慣或危險(xiǎn)因素（吸煙、酗酒、偏食、肥胖等）的糾正，達(dá)到身體健康、減少病痛、延緩衰老的目的。堅(jiān)持適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，保持樂(lè)觀心態(tài)，防病于未然往往勝過(guò)吃藥。

3.2 用藥種類要簡(jiǎn)化

藥物用量越大， 療程越長(zhǎng)， 每天服藥次數(shù)越多，服藥品種越多，毒副反應(yīng)就越大有統(tǒng)計(jì)，同時(shí)服用5 種藥物，其不良反應(yīng)的發(fā)生率為18.6%，而服用6 種以上的藥物時(shí),其不良反應(yīng)的發(fā)生率增至81.4%［2］。每天用藥次數(shù)越多，方法越復(fù)雜，療程越長(zhǎng)，服藥依從性越低［3］。服用2種以上藥物時(shí)，有6％發(fā)生相互影響；服用5 種以上時(shí)，這種危險(xiǎn)性增加至50％；服用8 種以上藥物時(shí)，則增至

100％。所以，患有多種疾病的老人，應(yīng)根據(jù)病情輕重緩急，慎選主要藥物，應(yīng)用最少藥物的最低有效量為上策。千萬(wàn)不可多藥齊下，夢(mèng)想一日之內(nèi)百病皆除。須知有時(shí)一種藥可治多種疾病，如鈣拮抗劑可同時(shí)治療高血壓和心絞痛。新近研制的控釋劑，多數(shù)每天只服1次即可。如需同時(shí)合用藥物時(shí)，以不超過(guò)3～4種為宜。

3.3 掌握最佳用藥劑量

老年人對(duì)藥物的反應(yīng)存在較大的個(gè)體差異，一般主張從小劑量開(kāi)始，應(yīng)酌情選擇劑量，由于老年人對(duì)藥物耐受能力差，個(gè)體差異增大，半衰期延長(zhǎng)，因此，對(duì)老年人用藥劑量必須十分慎重，做到劑量個(gè)體化，萬(wàn)不可千篇一律。有人主張，從50歲開(kāi)始，每增加一歲應(yīng)減少成年人用量的10%。也有人主張60歲以上用成年用量的1/3，70 歲用1/4，80 歲用1/5。故對(duì)老年人的用藥劑量，應(yīng)根據(jù)年齡，體重和體質(zhì)情況而定。對(duì)年齡較大，體重較輕，一般情況較差的老年病人應(yīng)從"最小劑量"開(kāi)始。對(duì)治療指數(shù)較小的藥物最好進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，則可更準(zhǔn)確地根據(jù)個(gè)體差異調(diào)整用藥劑量。

3.4 掌握用藥的最佳時(shí)間

掌握好用藥的最佳時(shí)間可以提高療效，減少不良反應(yīng)。如洋地黃、胰島素，凌晨4時(shí)的敏感度比其他時(shí)間大幾倍甚至幾十倍。皮質(zhì)激素的應(yīng)用，目前多主張長(zhǎng)期用藥者在病情控制后，采取隔日一次給藥法，即把2 日的總量于隔日上午6-8 時(shí)1次給藥。這是根據(jù)皮質(zhì)激素晝夜分泌的節(jié)律性，每日晨分泌達(dá)高峰，這時(shí)給予較大量皮質(zhì)激素，下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)對(duì)外源性激素的負(fù)反饋?zhàn)畈幻舾校蚨鴮?duì)腎上腺皮質(zhì)功能抑制較小，療效較好，產(chǎn)生庫(kù)興綜合癥等不良反應(yīng)較小。一般多數(shù)口服藥物可在飯后服，尤其對(duì)消化道有不良反應(yīng)的藥物如鐵劑，某些抗生素等。有些藥物要求在空腹或半空腹時(shí)服用，如驅(qū)蟲(chóng)藥、鹽類瀉藥等。有些藥要求在飯前服，如健胃藥、收斂藥、抗酸藥、胃腸解痙藥，利膽藥等。

3.5 加強(qiáng)用藥指導(dǎo)， 實(shí)現(xiàn)人為關(guān)懷

向病人及家屬詳細(xì)介紹藥物名稱、主要作用、不良反應(yīng)、處理措施及特別注意事項(xiàng)，服藥期間不能隨意突然停服或漏服。出院病人院外除嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥外，還應(yīng)定時(shí)去門(mén)診復(fù)查，以便及時(shí)指導(dǎo)調(diào)整用藥。服藥期間，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)多做回訪，多留心觀察、收集老年人用藥的資料和藥品的不良反應(yīng)等。

3.6 醫(yī)務(wù)人員提高認(rèn)識(shí)， 增強(qiáng)意識(shí)

醫(yī)務(wù)人員不但要有高度的責(zé)任心，還要掌握有關(guān)知識(shí)，包括老年人的生理特點(diǎn)、藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)、相互作用，及時(shí)減量停用。醫(yī)務(wù)人員重視合理用藥，是避免不良反應(yīng)、提高療效和提高工作水平的重要環(huán)節(jié)。

總之老年人特殊的生理及病理特點(diǎn)，決定了用藥的特殊性。醫(yī)師在給老年患者用藥前要詳細(xì)詢問(wèn)病史、藥物不良反應(yīng)史，仔細(xì)查看病情，了解其肝腎功能狀況，慎重選用藥物。同一病種用藥的種類、劑量要個(gè)體化，以最簡(jiǎn)單的用藥方案，保證用藥的合理、安全、有效。

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