周兆文 段洪*普有登 尹勁 袁曉峰 賀云 閔捷

論著·臨床研究

骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折治療方式的大宗病例回顧分析

周兆文 段洪*普有登 尹勁 袁曉峰 賀云 閔捷

目的回顧分析兩種骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折的治療方法，推薦理想的治療方式。方法 1748例骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者，根據(jù)不同的治療方式，分為保守治療組、微創(chuàng)經(jīng)皮椎體成形術(shù)組，收集患者信息和治療后的相關(guān)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析治療前后相互之間的差異性。結(jié)果 各治療組患者年齡、骨密度值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；微創(chuàng)治療組治療后的疼痛評分、下床活動(dòng)時(shí)間有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＜0.01)；保守治療組和微創(chuàng)治療組傷椎再壓縮率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (=0.05)；兩組比較相鄰椎體壓縮率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.05)。結(jié)論 對骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的治療，首推微創(chuàng)椎體成形術(shù)，效果顯著且不會(huì)增加傷椎再壓縮率和相鄰椎體壓縮率。

骨質(zhì)疏松性壓縮骨折；治療；微創(chuàng)經(jīng)皮椎體成形術(shù)

老年性骨質(zhì)疏松引發(fā)的壓縮骨折 (osteoporotic vertebral compression fractures,OVCFs)，使椎體高度降低，壓縮的椎體可能是1個(gè)椎體，甚至是18個(gè)(T1～L5，骶椎腰化的"L6")。近十年，經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty, PKP)、經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù) (percutaneous vertebroplasty, PVP)治療了大量的OVCFs，臨床療效得到充分肯定，但也受到很多質(zhì)疑[1,2]，諸如：骨水泥滲漏、單側(cè)穿刺還是雙側(cè)穿刺、相鄰節(jié)段骨折等，本文針對保守治療、微創(chuàng)手術(shù)(PKP、PVP)治療兩種方式，做了近8年的大宗病例回顧分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年10月～2013年6月收治或門診就診的OVCFs病人共1748例；年齡：48～97歲，平均(73.03±10.43)歲；男女比例 (1∶1.85)。(見表1)

1.2 受傷史及癥狀

全部病例均為非暴力損傷(高墜傷、車禍傷、重物壓傷等)，癥狀各有不同，綜合進(jìn)行VAS疼痛評分。(見表2)

1.3 檢查及治療方式

全部病例經(jīng)雙能X線骨密度儀測量腰椎骨密度，取L1～L5平均值參考；全部病例經(jīng) X片、MRI確診新鮮壓縮骨折；手術(shù)病例需CT平掃，明確椎管占位情況；隨訪11月～7年病例576例。(見表3、4)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

2 結(jié)果

2.1 1325例保守治療病人，半年內(nèi)因肺炎、"衰竭"并發(fā)癥死亡5例，微創(chuàng)手術(shù)后半年內(nèi)死亡0例。

2.2 獲得隨訪的576例病人，兩個(gè)治療組在年齡、骨密度值及傷后到治療前間隔時(shí)間兩兩比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。(見表5)

2.3 獲得隨訪病人，治療進(jìn)行后的數(shù)據(jù)對比顯示；初始治療后疼痛消失的時(shí)間、下床活動(dòng)的時(shí)間，微創(chuàng)治療組僅(0.27± 0.53)天和 (0.61±0.69)天，較保守治療組有顯著差異；治療后傷椎再壓縮率比較，保守治療組的發(fā)生率明顯高于微創(chuàng)治療組；相鄰椎體壓縮骨折率，兩組均無明顯差異。(見表6、7，見圖1-2)

2.4 獲得隨訪病人，治療結(jié)束后的數(shù)據(jù)對比顯示：保守治療組較微創(chuàng)治療組醫(yī)療費(fèi)用有一定差異，但P＞0.01，無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；住院時(shí)間上保守治療組較微創(chuàng)治療組比較，無差異性；患者對治療效果的滿意度方面比較，微創(chuàng)治療組有明顯優(yōu)勢 (P＜0.01)。(見表8)

表1 1748例OVCFs病人初診數(shù)據(jù) (例)

表2 1748例OVCFs病人初診受傷史及癥狀 (例)

表3 1325例OVCFs保守治療病人信息

表4 423例OVCFs微創(chuàng)治療病人信息

表5 獲得隨訪病人年齡、骨密度值及治療前時(shí)間對比(±S)

表5 獲得隨訪病人年齡、骨密度值及治療前時(shí)間對比(±S)

注：①、②分別代表保守治療、微創(chuàng)治療和開放手術(shù)治療；①-②表示保守治療與微創(chuàng)治療對比。

保守治療微創(chuàng)治療值值平均年齡(歲) 71.95±11.83 72.33±9.65①-②：-2.00①-②：0.52骨密度值(SD) 傷后到診斷治療間隔時(shí)間(天) 3.00±2.25 2.75±1.71①-②：0.37①-②：0.72 2.77±0.61 2.76±0.58①-②：0.00①-②：1.00

表6 獲得隨訪病人主要治療進(jìn)行后的數(shù)據(jù)比較(±S)

治療開始后疼痛消失時(shí)間 (天) 治療開始后下床活動(dòng)時(shí)間 (天)保守治療 微創(chuàng)治療60.27±7.87 0.61±0.69值保守治療15.77±8.17微創(chuàng)治療0.27±0.53值①-②：9.43①-②：0.00①-②：38.73①-②：0.00

表7 獲得隨訪病人主要治療進(jìn)行后的數(shù)據(jù)比較(±S)

表7 獲得隨訪病人主要治療進(jìn)行后的數(shù)據(jù)比較(±S)

治療后傷椎再壓縮率(例) 治療相鄰椎體壓縮骨折率(例)值值保守治療0.15±0.36 0.04±0.19 0.18±0.65 0.19±0.40①-②：1.36①-②：0.18保守治療 微創(chuàng)治療微創(chuàng)治療①-②：-0.37①-②：0.71

表8 獲得隨訪病人治療結(jié)束后的數(shù)據(jù)對比(±S)

表8 獲得隨訪病人治療結(jié)束后的數(shù)據(jù)對比(±S)

保守治療微創(chuàng)治療值值醫(yī)療、陪護(hù)費(fèi)用 (萬元) 住院時(shí)間 (天) 2.90±4.29 2.30±1.38①-②：0.54①-②：0.59 ①-②：0.00患者滿意度 (分) 1.39±0.2657.50±12.51 1.72±0.4796.50±5.40①-②：-2.64①-②：-13.27①-②：0.02

圖1 ①67歲女性病人，T12壓縮骨折，后凸角14°；②臥床2月行走7天腰痛，復(fù)查X片提示T12壓縮骨折明顯加重，后凸角30°；③選擇PKP微創(chuàng)治療，疼痛立即緩解，6小時(shí)后下床活動(dòng)，后凸角10°，符合胸腰段脊柱生理屈度；④65歲男性病人，2007年診斷L2壓縮骨折，臥床3月后正常生活；⑤2012年左下肢不全癱瘓，復(fù)查MRI提示L2壓縮骨折加重，壓迫神經(jīng)根；⑥后路減壓固定，半年后神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)。圖2①48歲男性病人，系統(tǒng)性紅斑狼瘡病，服用激素7年，L2壓縮骨折；②嚴(yán)格臥床3月行走，即感腰痛，復(fù)查MRI提示L2壓縮骨折明顯加重，并伴T12、L1、L3、L4、L5壓縮；③選擇PKP微創(chuàng)治療T12、L1、L2壓縮骨折，疼痛緩解，2天后下床活動(dòng)；④半年后T9、T10發(fā)生壓縮骨折。

3 討論

3.1 經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)的權(quán)威論證

PKP、PVP手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折自上世紀(jì)90年代開展以來，在美國本世紀(jì)初5年內(nèi)年手術(shù)量翻了一倍[1]，2009年The Lancet雜志再次發(fā)表文章確證了這種手術(shù)方式的有效性[2]；國內(nèi)本世紀(jì)初也較多的開展了本術(shù)式，大多數(shù)持肯定態(tài)度；盡管有的權(quán)威雜志指出本手術(shù)與與安慰組的治療結(jié)果一樣[3,4]，但所測試的環(huán)境、及他們?nèi)脒x病例通常在傷后16～20周，理論上壓縮骨折引起的疼痛已經(jīng)緩解，與遠(yuǎn)期的疼痛，有待于更多機(jī)構(gòu)、更多學(xué)者的嚴(yán)格考證；即使安慰組能夠緩解疼痛，但后期的椎體壓縮問題卻難于解決。

3.2 PKP和PVP手術(shù)的止痛效果和傷椎再壓縮

壓縮骨折后椎體的框架架構(gòu)破壞，內(nèi)部骨小梁大面積損傷，通過X片和MRI得到很好的確認(rèn)。MRI檢查提示明顯的椎體新鮮損傷信號(hào)，是診斷的首選標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)通過骨水泥發(fā)熱對椎體內(nèi)末梢神經(jīng)進(jìn)行破壞，對傷椎的支撐，達(dá)到即時(shí)的止痛效果，是PKP手術(shù)的主要原理[4-6]。保守治療隨訪311例，疼痛明顯緩解在初始治療后4～34天；微創(chuàng)治療隨訪265例，疼痛明顯緩解在初始治療后0～2天；兩組對比，PKP手術(shù)占據(jù)了突出的優(yōu)勢，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，具有顯著的差異。球囊擴(kuò)張的過程中，對周圍松質(zhì)骨進(jìn)行向四周的推擠，加強(qiáng)周圍骨密度，中心填充骨水泥，支撐受傷的椎體[7,8]，故術(shù)后即可讓患者下床活動(dòng)，顯著改善了患者的生活質(zhì)量和滿意度；保守治療隨訪311例，下床活動(dòng)在初始治療后44～71天；微創(chuàng)治療隨訪265例，下床活動(dòng)在初始治療后0～2天；兩種治療方式對比，微創(chuàng)PKP術(shù)具有較大的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；保守治療隨訪311例，傷椎再壓縮48例；微創(chuàng)治療隨訪265例，傷椎再壓縮5例；再壓縮的情況較多發(fā)生在保守治療組，與微創(chuàng)治療有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；有的甚至后期進(jìn)行減壓矯形手術(shù)。

3.3 PKP和PVP手術(shù)后相鄰椎體壓縮的問題

有學(xué)者提出：傷椎骨水泥加強(qiáng)后，因?yàn)閺椥阅Ａ吭鰪?qiáng)，相鄰椎體出現(xiàn)較高的壓縮骨折風(fēng)險(xiǎn)，從而不建議本手術(shù)[6，9-11]；從理論上推測此結(jié)果的發(fā)生有一定的合理性，但是可能忽視了椎間盤較強(qiáng)的緩沖能力，孤立的認(rèn)為椎體與椎體相連接；保守治療隨訪311例，相鄰椎體再壓縮52例；微創(chuàng)治療隨訪265例，相鄰椎體再壓縮58例；兩種治療方式對比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。推測相鄰椎體再壓縮的原因，不是采用了什么治療，而是骨質(zhì)疏松癥的一個(gè)進(jìn)程，像多米諾骨牌一樣，一旦出現(xiàn)了第一次壓縮骨折后，其他椎體，特別是T11～L3節(jié)段，在脊柱節(jié)段中，應(yīng)力較大，發(fā)生多椎體骨折的機(jī)率明顯加大。

3.4 醫(yī)療花費(fèi)

醫(yī)療費(fèi)用因?yàn)槊拷M患者都進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，故不包括在內(nèi)，保守治療醫(yī)療費(fèi)用主要以止痛、防止血栓的為主，對這部分人群來說，主要費(fèi)用在于陪護(hù)費(fèi)和相關(guān)并發(fā)癥的治療費(fèi)用；以90天計(jì)算，陪護(hù)費(fèi)在1.2萬元左右，相關(guān)的營養(yǎng)支持和并發(fā)癥處理及周圍人員耗費(fèi)的精力看，粗略估計(jì)需要0.6萬元左右，故接近2萬元。微創(chuàng)治療組有的進(jìn)行PKP，有的進(jìn)行 PVP，故費(fèi)用起伏明顯，幾乎沒有陪護(hù)費(fèi)用和并發(fā)癥費(fèi)用，費(fèi)用在1～2萬元。

通過以上各組數(shù)據(jù)的初步對比，我們推薦骨質(zhì)疏松性壓縮骨折及時(shí)采用微創(chuàng)PKP或PVP手術(shù)治療，可以及時(shí)消除患者的疼痛，術(shù)后即刻活動(dòng)，甚至減少患者的相關(guān)花費(fèi)，未增加傷椎和相鄰椎體的再壓縮，顯著提高患者的生活質(zhì)量和治療滿意度。

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A large series retrospective analysis of treatments for osteoporotic vertebral compression fractures

Zhou Zhaowen,Duan Hong,Pu Youdeng,et al.Department of Orthopedics,the First People's Hospital of Kunming, Kunming Yunnan,650011,China

Objective To analyze retrospectively three treatments for osteoporotic vertebral compression fractures,to recommend the ideal one.Methods 1748 cases were grouped into conservative group,micro-invasive percutaneous vertebroplasty group.To collect the information of them and analyze the variability between them.Results There were no statistical differences for age and bone density in all three groups(P＞0.05).There were significant statistical differences for VAS and time of off-bed in micro-invasive percutaneous vertebroplasty group VS conservative group(＜0.01).There was no statistical difference for recompression between conservative group and micro-invasive percutaneous vertebroplasty group（P=0.05）.There were no differences for compression of adjacent vertebra in two groups(P＞0.05).Conclusion The treatment of micro-invasive percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fractures should be recommended firstly.There is perfect result and no more recompression of previous vertebral compression fracture and compression of adjacent vertebra be founded.

Osteoporotic vertebral compression fractures;Treatments;Micro-invasive percutaneous vertebroplasty

R683.2；R687.3+2

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.04.007

swgk2013-10-0225

周兆文(1975-)男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：脊柱外科。

*[通訊作者]段洪(1962-)男，本科，主任醫(yī)師。研究方向：脊柱外科、骨質(zhì)疏松癥。

2013-10-05)

昆明市第一人民醫(yī)院骨科，云南昆明 650011