何衛(wèi)平，崔恩博，卜昕，鮑春梅，張文瑾，范振平，曲芬

2012年度某傳染病?？漆t(yī)院感染細(xì)菌分布及耐藥性分析

何衛(wèi)平，崔恩博，卜昕，鮑春梅，張文瑾，范振平，曲芬

目的了解傳染病?？漆t(yī)院患者感染細(xì)菌的分布及耐藥性，為臨床合理用藥提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。方法應(yīng)用BacT/ Alert?3D血培養(yǎng)儀和血平板、中國藍(lán)平板進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)，用VITEKⅡ全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)及API鑒定條進(jìn)行細(xì)菌鑒定。按美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)推薦的Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果在血液、尿液和腹水標(biāo)本中最常見的致病菌是大腸埃希菌，而在痰標(biāo)本中最常見的致病菌則是銅綠假單胞菌。革蘭陰性菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢美唑和磷霉素等的耐藥率低于20%，其中對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、米諾環(huán)素和亞胺培南/西司他丁的耐藥率低于10%；革蘭陽性菌對(duì)阿米卡星、呋喃妥因和奎奴普丁/達(dá)福普汀等的耐藥率低于20%，其中對(duì)頭孢吡肟、氯霉素、萬古霉素和替考拉寧的耐藥率低于10%。出現(xiàn)了耐萬古霉素和替考拉寧的腸球菌。結(jié)論2012年度某傳染病?？漆t(yī)院主要院內(nèi)感染細(xì)菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和鮑曼不動(dòng)桿菌；不同菌群的耐藥性有很大差異。臨床用藥應(yīng)密切結(jié)合患者的病情和感染特征及感染菌的耐藥表型等綜合情況，以制定合理的個(gè)體化治療措施。

抗藥性，微生物；細(xì)菌感染；抗菌藥；傳染病

肝硬化及肝衰竭等重癥肝病患者免疫功能低下，對(duì)微生物的易感性增強(qiáng)。近年來免疫抑制劑和抗腫瘤藥物的廣泛使用，進(jìn)一步消弱了患者的免疫功能，一旦出現(xiàn)細(xì)菌感染將嚴(yán)重影響其預(yù)后。本文對(duì)傳染病專科醫(yī)院患者細(xì)菌感染的流行情況及耐藥性進(jìn)行分析，以期為臨床合理使用抗菌藥物提供實(shí)驗(yàn)室參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源1702株菌株全部分離自2012年1—12月某院住院患者，主要標(biāo)本來源包括血液、尿液、痰液和腹水。

1.2 培養(yǎng)基和設(shè)備采用BacT/Alert?3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀（生物梅里埃公司，法國）對(duì)血液和腹水標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，陽性瓶報(bào)警后轉(zhuǎn)種血平板和中國藍(lán)平板培養(yǎng)；痰液和尿液標(biāo)本直接接種血平板和中國藍(lán)平板進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。分離菌采用VITEKⅡ全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)及API細(xì)菌鑒定條（生物梅里埃公司，法國）進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

1.3 藥物敏感性（藥敏）試驗(yàn)藥敏試驗(yàn)采用美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)推薦的Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法（M100-S20）[1]，M-H培養(yǎng)基和藥敏紙片購于中國藥品生物制品檢定所。

1.4 質(zhì)控菌株采用大腸埃希菌（ATCC25922）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）和金黃色葡萄球菌（ATCC25923）作為質(zhì)控菌株，上述菌株均購自國家衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心。

2 結(jié)果

2.1 菌種部位分布分離自2012年1—12月某院住院的肝病患者的病原菌為1702株，血液、腹水、痰液和尿液標(biāo)本中分別分離到502株、441株、289株和284株，共計(jì)1516株（89.1%），其他186株分離自分泌物、膿液、穿刺液、前列腺液等標(biāo)本。血液、尿液和腹水標(biāo)本中分離的最常見致病菌是大腸埃希菌（表1），而痰標(biāo)本中分離的最常見致病菌是銅綠假單胞菌；陽性球菌則以凝固酶陰性的表皮葡萄球菌多見。不同標(biāo)本中分離的前5位細(xì)菌分布情況詳見表1。

2.2 革蘭陰性菌和陽性菌的總體耐藥率革蘭陰性菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢美唑和磷霉素等的耐藥率低于20%，其中對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、米諾環(huán)素和亞胺培南/西司他丁的耐藥率低于10%；革蘭陽性菌對(duì)阿米卡星、呋喃妥因和奎奴普丁/達(dá)福普汀等的耐藥率低于20%，其中對(duì)頭孢吡肟、氯霉素、萬古霉素和替考拉寧的耐藥率低于10%（表2）。

表1 不同標(biāo)本中分離的前5位細(xì)菌分布Table 1 Top five bacteria isolated from samples

表2 革蘭陰性菌和陽性菌對(duì)主要抗菌藥物的耐藥率(%)Table 2 Antibiotic resistance of gram-negative and grampositive bacteria(%)

2.3 主要革蘭陰性菌和陽性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性主要革蘭陰性菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢類抗生素、阿米卡星和亞胺培南/西司他丁敏感性較高，而銅綠假單胞菌對(duì)左氧氟沙星敏感性最高，3種菌對(duì)其他藥物敏感性均不足80%（表3）。主要革蘭陽性菌包括凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌。除了陽性球菌對(duì)萬古霉素和替考拉寧敏感性較高外，凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)阿米卡星、呋喃妥因和奎奴普丁/達(dá)福普汀敏感，金黃色葡萄球菌對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑、呋喃妥因和奎奴普丁/達(dá)福普汀敏感，腸球菌對(duì)呋喃妥因和奎奴普丁/達(dá)福普汀均不敏感（表4）。

3 討論

肝硬化和肝衰竭等重癥肝病患者由于肝功能受到損害，單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損，吞噬活性降低，以及中性粒細(xì)胞趨化性降低，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，是感染的高危人群。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、敗血癥、泌尿系統(tǒng)感染和肺部感染是最常見的感染類型。由于肝衰竭患者出現(xiàn)門脈高壓時(shí)腸黏膜淤血、水腫，黏膜屏障受損，通透性增加，致腸內(nèi)細(xì)菌移位，穿過腸黏膜進(jìn)入腹腔和血液，使自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和敗血癥的發(fā)病率明顯增加，腹腔和血液成為最常見的感染部位，同時(shí)由于臨床注意口腔清潔，以及漱口液、空氣凈化器及免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用，呼吸道感染較10年前有所下降[2]。

表3 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)Table 3 Antibiotic resistance of gram-negative bacteria(%)

表4 主要革蘭陽性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)Table 4 Antibiotic resistance of gram-positive bacteria(%)

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌仍是肝病患者院內(nèi)感染的常見致病菌，這與綜合醫(yī)院院內(nèi)感染主要病原菌排序有所不同[3-5]。在綜合醫(yī)院，銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌是院內(nèi)感染主要病原菌，而大腸埃希菌則是血液、腹水及尿液感染標(biāo)本中的首位病原菌，痰標(biāo)本排首位的則是銅綠假單胞菌，這與我院曲芬等[2]10年前的報(bào)道明顯不同，也反映了肺部感染致病菌變化的一個(gè)重要趨勢(shì)，已引起院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)人員的高度重視。

本研究中，肝病患者的革蘭陰性菌對(duì)阿米卡星和亞胺培南/西司他丁的總敏感率高于90%，與10年前相比[2]，僅對(duì)阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥性有所下降，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥性均有不同程度上升。革蘭陽性菌對(duì)頭孢吡肟、氯霉素、萬古霉素和替考拉寧的總敏感率高于90%，雖然抗菌藥物選擇余地較陰性菌多，但我們也注意到腸球菌開始出現(xiàn)對(duì)萬古霉素和替考拉寧耐藥的情況，形勢(shì)仍不容樂觀。

對(duì)感染的治療強(qiáng)調(diào)早期用藥，這對(duì)預(yù)后的影響至關(guān)重要。細(xì)菌總體敏感性監(jiān)測(cè)主要是在臨床標(biāo)本陽性菌培養(yǎng)鑒定及藥敏結(jié)果回報(bào)前為臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性用藥提供依據(jù)，待藥敏結(jié)果回報(bào)后應(yīng)根據(jù)臨床療效及藥敏結(jié)果適當(dāng)調(diào)整用藥計(jì)劃，因此我們進(jìn)一步對(duì)主要致病菌進(jìn)行了藥敏分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：大腸埃希菌依次對(duì)亞胺培南/西司他丁、頭孢美唑、阿米卡星、磷霉素和頭孢哌酮/舒巴坦的敏感性大于90.0%，肺炎克雷伯氏菌依次對(duì)亞胺培南/西司他丁、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢美唑和哌拉西林/他唑巴坦的敏感性大于90.0%，而銅綠假單胞菌只對(duì)左氧氟沙星的敏感性大于90.0%，對(duì)亞胺培南/西司他丁的敏感性僅75.0%，而耐藥性則高達(dá)22.2%，這與既往所有致病菌對(duì)亞胺培南/西司他丁無耐藥性的報(bào)道截然不同[6-7]，進(jìn)一步提示藥敏監(jiān)測(cè)的重要性。針對(duì)多重耐藥銅綠假單胞菌的治療，目前多推薦聯(lián)合治療，其可產(chǎn)生較好的協(xié)同作用或累加作用，還可縮小突變選擇窗，減少耐藥性的產(chǎn)生[8]。在本研究患者的革蘭陽性球菌中，凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對(duì)萬古霉素、替考拉寧和奎奴普丁/達(dá)福普汀均無耐藥性，與既往報(bào)道類似[9-10]，而腸球菌則出現(xiàn)耐萬古霉素和替考拉寧的菌株，對(duì)奎奴普丁/達(dá)福普汀的耐藥性高達(dá)38.1%，值得臨床關(guān)注。

隨著耐藥菌株增多，耐藥類型多樣，細(xì)菌耐藥機(jī)制復(fù)雜且變化迅速，將給臨床抗感染治療構(gòu)成嚴(yán)重威脅，易造成治療失敗。因此，連續(xù)監(jiān)測(cè)細(xì)菌及耐藥狀況的變遷，對(duì)于臨床或?qū)嶒?yàn)室均有重要的意義。對(duì)于耐藥菌株，通過結(jié)構(gòu)修飾，對(duì)已有抗菌藥物進(jìn)行深入開發(fā)，以及利用基礎(chǔ)科學(xué)研究成果，尋找新的抗菌靶位，設(shè)計(jì)新的先導(dǎo)化合物，已成為當(dāng)前抗菌藥物研究和開發(fā)的熱點(diǎn)[11]。

[1]CLSI.Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests;approved standard.12th ed.Wayne,PA:Clinical and Laboratory Standards Institute,2010.Clinical and Laboratory Standards. Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests; Approved Standard-Eleventh Edition［EB/OL］.［2013-03-20］. http://antimicrobianos.com.ar/ATB/wp-content/uploads/2012/11/01-CLSI-M02-A11-2012.pdf.

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（2013-04-15收稿 2013-06-10修回）

（責(zé)任編委 王永怡 本文編輯 王姝）

Clinical distribution and drug resistance of pathogens causing nosocom ial infection in an infectious diseases hospital in 2012

HEWei-ping,CUIEn-bo,BU Xin,BAO Chun-mei,ZHANGWen-jin,FAN Zhen-ping,QU Fen*
Liver Disease Center for Military Staff,302 Hospital of PLA,Beijing 100039,China
*Corresponding author,E-mail:qf302@163.com

Objective To investigate the distribution and drug resistance of pathogens causing nosocomial infection in an infectious diseases hospital and provide laboratory evidence for rational use of drugs in clinical practice.M ethods BacT/Alert?3D automated blood culture system,blood dish and China blue agar dish were used for bacterial culture,and VITEK 2 automated identification system and API system for bacterial identification.Drug susceptibility were tested by Kirby-Bauer methods,and the results were analyzed by SPSS 13.0 statistical software.Results Escherichia coli was themost common in blood,urine and ascitic fluid samples and Pseudomonas aeruginosa was the most common in sputum samples.Antibiotic resistance of gram-negative bacteria was less than 20%to tazocillin,cefmetazole,fosfomycin and so on,and less than 10%to sulperazon,amikacin,minocycline and imipenem/cilastatin.Antibiotic resistance of gram-positive bacteria was less than 20%to amikacin,nitrofurantoin,quinupristin/ dalfopristin and so on,and less than 10%to cefepime,chloramphenicol,vancomycin and teicoplanin.Vancomycin-resistant and teicoplanin-resistant Enterococcus emerged.Conclusions The common bacteria causing nosocomial infection are Escherichia coli, Klebsiella pneumonia,Pseudomonas aeruginosa,Staphylococcus aureus and Acinetobacter baumannii in an infectious diseases hospital in 2012.There are great differences in antibiotic resistance of bacteria.Patients'condition,infection characteristics and drug resistance of bacteria should be taken into consideration in clinical use of drugs,so as tomake individualized treatment strategies.

drug resistance,microbial;bacterial infections;anti-bacterial agents;communicable diseases;

R915；R515

A

1007-8134(2014)01-0045-04

全軍醫(yī)學(xué)科技“十二五”科研項(xiàng)目重點(diǎn)課題（BWS11C-073）

100039北京，解放軍第三〇二醫(yī)院軍人肝病診療中心（何衛(wèi)平、卜昕、張文瑾、范振平），臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心（崔恩博、鮑春梅、曲芬）

曲芬，E-mail:qf302@163.com