賴善城 肖一星 林素珍

（福建省龍巖市第二醫(yī)院，福建龍巖 364000）

2013年我院萬古霉素臨床應(yīng)用專項點評結(jié)果分析

賴善城 肖一星 林素珍

（福建省龍巖市第二醫(yī)院，福建龍巖 364000）

目的：評價我院萬古霉素的臨床應(yīng)用情況。方法：參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識（2011年版）》、《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項點評指南（試行）》，對我院2013年1-11月出院患者使用萬古霉素的110份病歷共110例次的用藥情況進(jìn)行回顧性調(diào)查。結(jié)果：符合適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)96例（87.27%）；符合劑量與用法標(biāo)準(zhǔn)50例（45.45%）。結(jié)論：通過藥物使用分析，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，減少盲目經(jīng)驗用藥，有助于提高萬古霉素的合理用藥水平。

萬古霉素；處方點評；合理用藥

萬古霉素是目前治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）等所致重癥感染的首選藥，隨著在臨床使用量的增加，出現(xiàn)了耐萬古霉素腸球菌。因此，合理應(yīng)用萬古霉素對防止新的耐藥菌的產(chǎn)生及流行具有重要意義?；仡櫺哉{(diào)查我院2013年1-11月住院患者使用萬古霉素的110份病歷，收集相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計分析，以評價該藥的使用情況，為臨床合理應(yīng)用提供依據(jù)。

1 臨床資料及方法

1.1 病歷選擇

選擇2013年1-11月我院使用萬古霉素（穩(wěn)可信）的所有住院病歷，共110份110例次。其中男66例，女44例；平均年齡為55.09歲，最大92歲，最小19歲。

1.2 萬古霉素使用評價標(biāo)準(zhǔn)

衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識（2011年版）》[1]、《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項點評指南（試行）》[2]并結(jié)合其藥品說明書。

1.2.1 適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)①耐藥革蘭陽性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是MRSA或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎球菌所致感染；②青霉素類過敏患者的嚴(yán)重革蘭陽性菌感染；③粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性球菌感染的患者；④口服可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。

1.2.2 劑量及用法標(biāo)準(zhǔn)通常每天用鹽酸萬古霉素2 g，每6 h 500 mg或每12 h 1 g；老年人每12 h 500 mg或每24 h 1 g；兒童、嬰兒每天40 mg/kg，分2～4次靜滴；溶媒僅可選擇0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液。滴注濃度：萬古霉素濃度低于0.5%，滴注時間60 min以上或以不高于10 mg/min的速度給藥。當(dāng)每次劑量超過1.0 g時，輸注時間應(yīng)延長至1.5～2.0 h，但無需采用持續(xù)靜脈滴注方式。

1.2.3 管理指標(biāo)處方醫(yī)師權(quán)限：萬古霉素為特殊使用級，需高級職稱醫(yī)師處方；特殊情況可越級使用，緊急使用處方量≤24 h。病程記錄：有抗菌藥物特殊用藥申請或病程中有記錄（副主任及以上醫(yī)師查房意見、抗感染專家會診意見等）。

1.3 調(diào)查方法

通過對病歷查閱，獲取有關(guān)萬古霉素的臨床使用信息。具體調(diào)查項目包括：病人年齡、性別、臨床診斷、住院科室、劑量、用法、使用時間、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗情況、使用有無副主任及以上醫(yī)師查房和抗感染專家會診意見等。將上述調(diào)查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，與擬訂的萬古霉素使用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對比，評價其合理性。

2 結(jié)果

2.1 萬古霉素使用科室分布情況

110例患者中，泌尿系感染、肺炎、血流感染和顱內(nèi)感染患者多見，具體科室分布情況詳見表1。

2.2 萬古霉素治療適應(yīng)證情況

110例中96例符合萬古霉素治療適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中66例為藥敏試驗檢出金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌、屎腸球菌和糞腸球菌等對萬古霉素敏感嚴(yán)重感染患者；12例為粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性球菌感染患者。有6例檢出屎腸球菌，但對其他藥物如青霉素和高濃度慶大霉素敏感而選擇萬古霉素，適應(yīng)證掌握較松；細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性的有32例，12例未進(jìn)行微生物標(biāo)本送檢。見表2。

表1 萬古霉素使用科室分布

表2 96例患者具有萬古霉素適應(yīng)證的感染類型

2.3 萬古霉素使用劑量與用法情況

不符合劑量與用法標(biāo)準(zhǔn)的共60例92次，見表3。

2.4 用藥療程

在連續(xù)用藥時間方面，連用10 d以上的有16例（14.54%），其中連用14 d以上的有8例（7.27%），最長達(dá)34 d，為一慢性骨髓炎患者。連用在5 d以上10 d以下的有42例（38.18%），連用在5 d以下的有44例（40.0%），主要為泌尿系統(tǒng)感染，或一些病情嚴(yán)重自動出院的患者。泌尿外科患者原發(fā)疾病多為腎、輸尿管結(jié)石、前列腺增生并尿潴留，當(dāng)合并有急性尿路感染，經(jīng)敏感的抗菌藥物治療3～5 d癥狀明顯好轉(zhuǎn)后停藥，符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中規(guī)定的療程。

表3 萬古霉素使用劑量與用法不符合規(guī)定情況

2.5 萬古霉素與其他抗菌藥物聯(lián)用情況

在共110例次中，聯(lián)合用藥情況普遍，大部分聯(lián)用抗革蘭陰性菌藥物或抗真菌藥物；二聯(lián)、三聯(lián)和四聯(lián)以上用藥分別占31.82%、29.09%和13.64%，單一用藥僅占25.45%。82例聯(lián)合用藥患者具有萬古霉素適應(yīng)證的70例，占85.36%，患者主要是病情危重、白血病及惡性腫瘤化療后、顱內(nèi)感染、敗血癥或微生物培養(yǎng)有革蘭陰性菌如大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌等，或因患者基礎(chǔ)疾病多、免疫功能抑制、病情嚴(yán)重，合并真菌感染的機(jī)會增加而使用抗真菌藥物。無聯(lián)合用藥適應(yīng)證主要體現(xiàn)在如培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌使用萬古霉素＋莫西沙星，萬古霉素＋頭孢硫脒，針對革蘭陽性菌加用莫西沙星、頭孢硫脒沒有必要；無明確革蘭陰性菌感染加用碳青酶烯類、第三代頭孢菌素，屬無適應(yīng)證用藥；另1例患者痰培養(yǎng)為大腸埃希菌，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，使用萬古霉素＋氨曲南，氨曲南對產(chǎn)超廣譜酶細(xì)菌療效差，屬選藥不當(dāng)。

2.6 萬古霉素使用管理情況

有12例（10.9%）出現(xiàn)醫(yī)師越權(quán)使用情況；有36例（32.73%）病程中無副主任或以上醫(yī)師使用萬古霉素時的查房記錄；有48例（43.64%）未請抗感染專家會診；無抗感染專家會診及副主任或以上醫(yī)師查房記錄的有12例（10.9%）。

2.7 臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況

110例患者經(jīng)萬古霉素治療后好轉(zhuǎn)100例（90.9%），無效10例（9.1%）。因我院血藥濃度監(jiān)測未開展，以上病例均未進(jìn)行萬古霉素血藥濃度測定。110例中出現(xiàn)不良反應(yīng)6例（5.45%），其中出現(xiàn)皮疹4例、腎功能損害2例；發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)后及時停藥及對癥處理，癥狀得到控制。

3 討論

3.1 合理使用抗菌藥物首先要明確致病菌及其藥物敏感性，才能正確掌握用藥指征。最有效的方法是以細(xì)菌學(xué)診斷為依據(jù)，有條件時應(yīng)結(jié)合細(xì)菌分離涂片及培養(yǎng)學(xué)檢查結(jié)果，并通過藥敏試驗，選擇合適的抗生素。臨床醫(yī)生對藥敏試驗有待進(jìn)一步重視，這是合理使用萬古霉素的重要環(huán)節(jié)。對于重癥感染，在未確定致病菌前可以采用經(jīng)驗治療，如降階梯治療，但對感染嚴(yán)重程度的判定并不應(yīng)該僅憑經(jīng)驗，也應(yīng)有評價的指標(biāo)，如C反應(yīng)蛋白（CRP）水平和降鈣素原（PCT）的監(jiān)測等。

3.2 加強(qiáng)合理使用抗菌藥物的學(xué)習(xí)，臨床藥師可以小講座的形式向醫(yī)師介紹各類抗菌藥物的藥動學(xué)特點、抗菌譜、不良反應(yīng)及藥物相互作用等知識，以指導(dǎo)其合理用藥，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.3 完善電子病歷中臨床合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對醫(yī)師處方權(quán)限進(jìn)行限制，使用抗菌藥物時系統(tǒng)自動提示是否送檢、是否有抗感染專家會診、劑量與用法正確與否等，有效地規(guī)范了抗菌藥物的管理。通過此次調(diào)查，對我院2013年萬古霉素的臨床使用情況有了初步了解，與萬古霉素使用標(biāo)準(zhǔn)相比，不合理用藥問題時有發(fā)生。在實際臨床工作中要嚴(yán)格掌握萬古霉素的適應(yīng)證，積極進(jìn)行藥敏試驗，結(jié)合患者的病情、生理病理狀況、藥動學(xué)及實驗室檢查結(jié)果等綜合制定抗感染方案，同時，

醫(yī)院應(yīng)結(jié)合本院實際情況制定并執(zhí)行萬古霉素類藥物臨床使用標(biāo)準(zhǔn)，將有助于減少盲目的經(jīng)驗性用藥，提高萬古霉素類藥物臨床應(yīng)用的合理性。

[1]萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識專家委員會.萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識（2011版）[J].中國新藥與臨床雜志，2011，30（8）：561-573.

[2]衛(wèi)生部辦公廳.北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項點評指南（試行）[S].衛(wèi)辦醫(yī)管函[2012]1179號.2012-12-26.

[3]吳明東，丁汀，魏妙華，等.151例住院患者萬古霉素用藥分析[J].藥物流行病學(xué)雜志，2013，22（1）：9-11.

Result Analysis of Special Comments of Clinical Application of Vancomycin in Our Hospital in 2013

Lai Shancheng，Xiao Yixing，Lin Suzhen（The Second Hospital of Longyan City of Fijian Province，F(xiàn)ujian Longyan 364000，China）

Objective:To evaluate the clinical use of vancomycin in our hospital.Methods:A retrospective survey was conducted on the application of vancomycin in discharged patients（110 prescriptions of 110 cases/times）in 2013 according to The Guiding Principle of Clinical Use of Antibacterials，The Chinese Expert Consensus for Clinical Application of Vancomycin（2010 Edition），and The Guidance of Special Comments on Prescription in Beijing Medical Institutions（Trial）.Results:About 96 cases（87.27%）met the criteria of therapeutic indications and 50 cases（45.45%）met the criteria of dosage and administration.Conclusion:Through the analysis of drug use，to strictly control the indications and reduce blind medication by experience will be helpful to promote the level of rational use of drugs.

Vancomycin；Prescription Comment；Rational Drug Use

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.06.002

2014-04-29）

賴善城，男，副主任藥師。研究方向：抗菌藥物合理應(yīng)用、監(jiān)測管理。通訊作者E-mail：shanchlai@163.com