胡浩 楊廣濤

（連云港市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇連云港222023）

糖尿病患者合并血流感染病原菌分布及耐藥性分析

胡浩 楊廣濤

（連云港市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇連云港222023）

目的：了解糖尿病合并血流感染患者病原菌分布及其對抗菌藥的耐藥情況。方法：回顧性分析我院內(nèi)分泌科2008年1月-2014年6月100例糖尿病合并血流感染患者的血培養(yǎng)資料。結(jié)果：從糖尿病合并血流感染的患者中經(jīng)血培養(yǎng)出大腸埃希菌57株（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）陽性40株），肺炎克雷伯菌18株（ESBL7株），鮑曼不動桿菌13株，金黃色葡萄球菌12株（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）6株）；藥敏試驗中對革蘭陰性桿菌敏感多為半合成青霉素加酶抑制劑、第三代頭孢菌素加酶抑制劑、第三代以上喹諾酮類、氨基苷類、碳青酶烯類抗菌藥；對革蘭陽性球菌敏感多為萬古霉素、復(fù)方新諾明、呋喃妥因。結(jié)論：2型糖尿病合并血流感染病原菌多為革蘭陰性桿菌，尤其是大腸埃希菌。對革蘭陰性菌敏感的抗菌藥依次為：碳青酶烯類抗生素＞半合成青霉素加酶抑制劑＞氨基苷類＞第三代頭孢菌素加酶抑制劑＞第三代以上頭孢菌素類。由于糖尿病患者多合并腎臟病變，需謹(jǐn)慎使用氨基苷類及喹諾酮類，碳青酶烯類抗菌藥、半合成青霉素加酶抑制劑及第三代頭孢菌素加酶抑制劑抗菌譜廣而且作用較強，可作為治療的首選。

糖尿?。谎鞲腥?；病原菌；抗菌藥；耐藥

無論1型糖尿病還是2型糖尿病，如果缺乏有效的治療，使機體長期處于高血糖環(huán)境中，易導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，全身營養(yǎng)狀態(tài)不良。由于血糖控制不佳，使吞噬細(xì)胞趨化作用、吞噬作用及殺菌作用受損[1]，加之長期高血糖所形成的各種慢性并發(fā)癥，導(dǎo)致機體抵抗力明顯下降，極易引起各種感染而繼發(fā)血流感染。及時的病原菌檢查和細(xì)菌耐藥情況分析，可為規(guī)范治療糖尿病合并感染患者找到循證醫(yī)學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)回顧性分析我科近6年收治的糖尿病合并血流感染患者的臨床資料，具體如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

我院內(nèi)分泌科2008年1月至2014年6月收治的100例糖尿病合并血流感染患者，所有病例均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。入院時均有發(fā)熱癥狀，其中有13例臨床明確診斷為糖尿病足（DF），18例診斷為肺部感染，45例診斷為尿路感染，另有24例患者臨床未見明顯感染原發(fā)灶，經(jīng)血培養(yǎng)確診血流感染，其中男41例，女59例，詳情見下表1。

1.2 方法

所有患者均在抗菌藥使用前首次抽取20 m L靜脈血，基本選取在患者畏寒、寒戰(zhàn)時抽取，分別注入需氧及厭氧血培養(yǎng)瓶中（各10 m L）并立即送檢。住院次日若體溫超過38.5℃，再次抽取血培養(yǎng)送檢（方法同上）。

1.3 藥物敏感試驗

均采用VITEK2儀器（鑒定及藥敏板條為法國梅里埃生物公司提供）完成，培養(yǎng)基均為普通平板，檢測藥物為臨床常用抗菌藥。

表1 100例糖尿病合并血流感染患者入院情況

2 結(jié)果

2.1 臨床信息

共培養(yǎng)出大腸埃希菌57株（ESBL陽性40株），肺炎克雷伯菌18株（ESBL 7株），鮑曼不動桿菌13株，金黃色葡萄球菌12株（MRSA 6株），病原菌分布見表2。

2.2 病原菌對常用抗生素的耐藥情況

見表3。

3 討論

血流感染是指病原菌侵入血流并快速繁殖后，其組分、毒素及代謝產(chǎn)物等引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和多器官衰竭甚至死亡[3-4]。由于高血糖引發(fā)的代謝改變導(dǎo)致機體免疫功能下降，糖尿病患者易發(fā)生各種感染，包括血流感染，其感染發(fā)生率與血糖控制程度相關(guān)[5]，發(fā)生率為35%～90%。且因基礎(chǔ)狀態(tài)欠佳，合并低蛋白血癥或臟器功能不全等糖尿病血流感染患者較普通血流感染患者病情更易惡化，故早期診斷、早期治療至關(guān)重要[6]。

表2 血培養(yǎng)100株細(xì)菌分布

表3 病原菌對常用抗菌藥的耐藥率

本文100例糖尿病合并血流感染患者血培養(yǎng)分離出的4種病原菌中，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，兩者的檢出率高達(dá)78.8%。陳宏斌等[7]對我國13家教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行的一項調(diào)查顯示，血流感染患者檢出率在前4位的病原體仍為大腸埃希菌（31%）、肺炎克雷伯菌（14.8%）、金黃色葡萄球菌（10.6%）和鮑曼不動桿菌（10.3%），其次為凝固酶陰性葡萄球菌（7.5%）、銅綠假單胞菌（6.5%）等。雖然數(shù)據(jù)存在一定的差異，但本研究顯示糖尿病血流感染患者的主要病原體構(gòu)成與國內(nèi)血流感染的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)一致，其檢出率數(shù)值上的差異可能與患者類型及樣本量相關(guān)。對4種細(xì)菌進(jìn)行耐藥性分析發(fā)現(xiàn)，對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌敏感的多為碳青霉烯類、半合成青霉素加酶抑制劑、第三代頭孢菌素加酶抑制劑、阿米卡星、頭孢西丁等，上述2種革蘭陰性菌對常用的單純第三代頭孢菌素大多耐藥，可能因該兩類細(xì)菌易產(chǎn)生能夠水解第三代頭孢菌素的ESBL及經(jīng)常濫用抗菌藥導(dǎo)致耐藥性增加；對葡萄球菌敏感的多為萬古霉素、慶大霉素、呋喃妥因、復(fù)方新諾明，與國內(nèi)其他報道一致。本研究還發(fā)現(xiàn)氨基苷類藥對大多病原菌敏感，包括部分革蘭陽性球菌，可能與近年來該類藥物使用較少、耐藥性較低有關(guān)，但糖尿病患者多合并腎臟病變，此藥物對腎臟損害大，需謹(jǐn)慎使用。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對喹諾酮類抗菌藥耐藥率較高，且該類藥物不僅對血糖有影響，還對腎臟損害大，不建議使用。碳青酶烯類對治療革蘭陰性桿菌引起的感染，罕有耐藥。

本次研究發(fā)現(xiàn)，對糖尿病合并感染的患者，要積極查找感染源，并盡快完成細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，為臨床抗感染治療找到最佳方案，切實減少患者的花費。在細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果出來前，首選抗革蘭陰性菌藥物，特別是碳青霉烯類、半合成青霉素加酶抑制劑、第三代頭孢菌素加酶抑制劑，并輔以積極的降血糖、營養(yǎng)支持等治療，為患者的盡快康復(fù)，作積極治療。

[1]Yang CC，Chen CY，Lin XZ，et al.Pyogenic liver abscess Taiwan：Emphasis On gas-forming liver abscess in diabetics[J].Am J Gastroenterol，1993，88（11）：1911-1915.

[2]World Health Organization.Definition，diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complication.Part l：diagnosis and classification of diabetes mellitus.Report of a WHO consultation [C].Geneva：World Health Organization，1999.

[3]Folgori L，Livadiotti S，Carletti M，et al.Epidem iology and Clinical Outcomes of Multidrug-Resistant Gram-Negative Bloodstream Infections in a European Tertiary Pediatric Hospital during a 12-Month Period[J].Pediatr Infect Dis J，2014，17：1-19.

[4]Timsit JF，Laupland KB.Update on bloodstream infections in ICUs[J].Curr Opin Crit Care，2012，18（5）：479-486.

[5]M cKane CK，Marmarelis M，Mendu ML，et al.Diabetes mellitus and community-acquired bloodstream infections in the critically ill[J].J Crit Care，2014，29（1）：70-76.

[6]廖二元，超楚生.內(nèi)分泌學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.

[7]陳宏斌，趙春江，王輝，等.2011年中國13家教學(xué)醫(yī)院院內(nèi)感染常見病原菌耐藥性分析[J].中華內(nèi)科雜志，2013，52（3）：203-212.

Analysis of Pathogen Distribution and Drug Resistance in Diabetes Combined with Bloodstream Infection

Hu Hao,Yang Guangtao（Department of Endocrinology of the Second People’s Hospital of Lianyungang,Jiangsu Lianyungang 222023，China）

Objective:To understand the pathogen distribution and drug resistance in diabetes combined with bloodstream infection.Methods:A retrospective analysis wag made of the blood cultivation data of 100 diabetes with bloodstream infection in our hospital from January of 2008 to June of 2014.Results:Through blood cultivation test，the follow ing pathogens were found from the diabetes complicated with infection：57 strains of Escheriehia coli.（40 ESBL positive strains）,18 strains of Klebsiella pneumoniae（7 ESBL positive sreains），13 strains of Acinetobacter baumannii and 12 strains of Staphylococcus aureus（6 MRSA positive strains）.The susceptibility test showed those antibiotics were mainly sensitive to Gram-negative bacilli，such as semisynthetic penicillin with enzyme inhibitor，the third generation of cephalosporin with enzyme inhibitor，over three generations of quinolones，am inoglycosides and carbapenem，and vancomycin，trimethoprim-sulfamethoxazole and furadantin were responsive to Gram-positive cocci.Conclusion:The pathogens from type 2 diabetes combined with bloodstream infection were most Gram-negative bacilli，especial Escheriehia coli.The antibacterials sensitive to Gram-negative bacteria include carbapenem，semisynthetic penicillin with enzyme inhibitor，aminoglycosides，the third generation of cephalosporin with enzyme inhibitor and over three generations of cephalosporins.Because of most diabetes combined with kidney diseases，caution is required in the use of aminoglycosides and quinolones.Carbapenem，sem isynthetic penicillin with enzyme inhibitors and the third generation of cephalosporins with enzyme inhibitor have a broad and strong antibacterial spectrum and can be used as the first choice for treatment.

Diabete；Bloodstream Infection；Pathogens；Antibacterials；Drug Resistance

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.09.002

200014-07-22）

胡浩，男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：糖尿病足診斷與治療。E-mail：huhao1981@126.com